綠角財經筆記
“Promotions of funds based on past performance lead you in the wrong direction. Ignore them.” John C. Bogle
2014年7月14日星期一
“最光明也最黑暗的醫療現場”讀後感1—在鐵軌上揀拾銅板
這本書是心臟外科醫師李紹榕醫師所著。
我在學生時代就看過李醫師。
在開刀房，在加護病房中，心臟外科醫師似乎總有忙不完的事。在手術間內開著時間又長、壓力又大的刀。在外科加護病房，遇到患者狀況不好，消毒鋪單，當場開胸處理。
當時我就看著擔任總醫師的李醫師，跟著主治醫師到處征戰。心臟外科醫師人數不多，看來看去就是那幾個面孔。當時我覺得這些醫師每天從早忙到晚(或是從早忙到早)，真是鐵打的意志與軀體。
假如把醫師比擬成軍隊，心臟外科可以說是海軍陸戰隊，專門處理最艱難的任務。有時探索頻道會有節目，描述海豹部隊訓練過程有多苛刻，剝奪睡眠，連續出操，壓力極限等等。說實在的，這些事，大概在每一個心外醫師訓練過程中都是家常便飯。
(其實不論科別，大多醫師的訓練過程都有過這種經驗，只是多或少的問題。)
不過和海豹部隊不一樣的是，他們的地獄週只有七天。心臟外科醫師經歷的是地獄年。住院醫師時，年年過著這樣的生活。即便到了主治醫師，還是常常處在高壓生活中。
因為他們處理的患者，常常是生與死的問題。
從這本書，讀者可以看到一個醫者以生動的文筆描述親身的火線經驗。
“如果你當我是神”這章，鮮明的描述了某些患者家屬的不可理喻。
急診送來一個34歲的年輕患者，到院前心跳停止。李醫師盡力救治，邊CPR邊裝上ECMO(葉克膜)。最後確定是急性主動脈剝離，完全塞住冠狀動脈開口，阻斷心臟血流供應，造成急救無效。
這已經是一個天意已決，人力難回的狀況。
但大家可以看看那篇文章中家屬的嘴臉。
“我只知道我弟弟送來你們醫院被醫死了…..”
想想看，你盡力救人，還要落得被懷疑，甚至要被奉上”醫療疏失”四字匾額的下場，你會做何感想?
救人真有成救感?
救人真累才對。
不只這些試著要討誠意，誤會你的家屬在前面逼迫著這些救人於生死之間的醫師。
後面還有一個健保體系，以不斷壓低的給付金額與核刪，讓一線戰將手上可以用的武器愈來愈少，愈來愈落伍。
愈來愈沒有醫界新血，願意踏入這個被前後夾攻的位置。而原先在這個位置的人，也會選擇愈來愈沒有壓力的生存方式。
心血管外科，可以是鋸胸骨、開心臟的醫師，也可以是只做血管外科的醫師。
醫師不僅會在科別間選擇，在同一科之內，也會在不同的醫療模式間選擇。
問題是，疾病的發生率不會跟著改變。不會說醫療人員往輕症跑，疾病發生率就會自動跟著調整，變成輕症更多，重症更少。
結果就是，當下一個不幸的重症患者出現時，他會愈來愈難找到，有能力處理也願意處理的醫師。
李醫師在書中提到一個重點。健保不斷壓低的手術給付價格，幾乎是連醫護投入的人力與物力，都難以得到合理的補償。更不用說承擔醫療糾紛高額賠償的風險。
這是什麼意思?
譬如開一台冠狀動脈繞道手術。李醫師算了算，大概醫師實際可以拿到的是二萬塊。
二萬塊很多嗎?
可能有些人就會開始說，有些年輕人一個月薪水不過兩萬，醫師開一台刀賺兩萬很多了啦!
說這種話的人，有沒有想過，你要能站在一個患者胸前，從胸前皮膚劃刀開始，到接觸到他的心臟，同時從這個患者身上其它地方拿一段血管，替這顆心臟建立起一個新的冠狀動脈血流供應，你要唸多少書，跟多少刀，遇到多少難堪的經驗，才能有信心、有技巧開這樣一台刀?
開心手術時患者狀況不好或是遇到問題，患者是可以Die on table，當場死在手術台上的。
你受得了一個人，原本是活的，在你開刀中，死在你面前嗎?
這是一個高技術性、高風險也是高壓力的工作。
當現代人覺得花幾萬塊買一個名牌包，一個號稱手工做的名牌包叫做合理時，花幾萬請具有高度技術的醫師，以精密的手工，救回你的心臟，叫醫師賺太多?
心臟手術(以及許許多多的醫療服務)是一個社會上的稀有專才才能提供的服務，卻有些人把這些醫師的收入跟餐廳服務生在做對比?
這些人真以為這是一個高中畢業可，經驗不拘的工作嗎(註)?
而且，李醫師也提到，開好了，拿到二萬塊。但假如狀況太差，患者死了，產生醫療糾紛，面對的是一條人命300萬起跳的賠償金額。
也就是說，只要一次300萬的賠償，就可以把你開150台刀的努力全部抹平。
假設一個心臟外科醫師一年開50台繞道手術好了(這已經算多了)。一次300萬的賠償，等於是他三年的手術工作，都是做白工。
這種狀況，在投資界早有比喻。有些投資人為了多一些些的報酬，很勇敢的去冒險。譬如為了多0.5%的配息率，去冒更大的風險。平常都沒事，看來很安全，也確實有多賺。
一直到風險實現的那天。不僅把之前多賺的錢全部掃平，還侵蝕本金。
這種行為，有個很傳神的比喻，叫做在鐵軌上揀銅板。
揀些小錢，很快樂，看起來也沒事。直到火車急駛而來的那一刻。
這是一種投資的愚蠢行為。一般不建議採行。
但現行制度與環境，逼醫師不得不從事這種愚蠢行為。
開好了，賺2萬。開不好，賠人命，負300萬(以上)。
這不就是在鐵軌上揀銅板嗎?
健保支付的價格，假如全都只看人力與物力成本，無法顧及醫糾賠償風險，那就是逼醫師在做這種事。
聽說還有威力更強大的重型火車，叫做賠3000萬。可以敉平或重挫一個醫師一輩子的工作所得。
練就救人性命的本領之後，救好了，賺一些錢。救不起來，賠一大票。被逼得在鐵軌上討生活。
這真是情何以堪。
這如何鼓勵現有醫師繼續從事?
這如何吸引醫界後輩選擇投入?
這叫保障全民就醫，傲視全球的醫療成就?
You be the judge.
註:
我並沒有鄙視餐廳服務生，或其它比較不需要學歷與經驗的工作。其實，我最敬佩的投資界人物，柏格先生，在年輕時，就當過餐廳服務生。
我想表達的意思是，工作有很多層級。有的是低技術性的工作，做這種工作，很難要求有高報酬。有的是高技術性的工作，報酬會比較好。這很自然。愈難習得的技藝、愈稀少的服務，自然需要用更高的價格才能取得。
試圖讓高技術的工作所得，向低技術看齊，只會讓這個社會愈來愈少人願意提供高技術性服務。
在人生中的某個時間，或許受限與經驗與學歷，只能從事較低技術性的工作。但這不代表這個人，他一輩子都會停留在這裡。
不知道幾十年前曾經在柏格先生打工的餐廳，被柏格先生服務過的客人，是否有人想過，這個年輕人，日後會創辦美國最大的資產管理公司Vanguard，成為指數化投資界的教父?
