江東亮／全民健保 有助縮小健康差距

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http://mag.udn.com/mag/life/storypage.j ... _ID=512146

2014/05/06
【聯合報╱江東亮】

俗話：「人親戚，錢生命」，常被用來形容一個人重錢財，不重情義，但是對窮人而言，錢與生命的關係，還真密切。

誰是窮人？有多少窮人？世界銀行以每日收入低於1.25美元為貧窮線，估計今天全球70億人口中，仍有12億或17%的窮人。

與1990年的43%比較，可說已達成貧窮減半的千禧年發展目標，但是這些符合世界銀行定義的窮人，事實上都是極貧之人。由於收入少得可憐，他們生活極其辛苦，餓肚子、生病，甚至死亡，都司空見慣。

終結貧窮 有待嚴格考驗

毫無疑問，面對分配正義，存在12億極貧之人是大恥辱。因此，最近世界銀行總裁金墉特別宣布：希望人類在2030年之前能終結貧窮。但是，許願世上不再有極貧之人，固然豪氣干雲，其落實尚待嚴格考驗。

對高收入國家而言，世界銀行的貧窮線已失去意義，因為幾乎沒有人每日生活在1.25美元以下。實務上，任何國家或地區都可以根據維持基本生活水準所需收入，訂定貧窮門檻，稱之為絕對貧窮。例如：目前台北市訂定的最低生活費為17494元。但台灣對於低收入戶認定，除要符合門檻條件，尚須經收入及資產審查，所以貧窮率相對偏低。以2010年為例，台灣貧窮人口只占總人口1.2％。

與絕對貧窮概念不同的是，相對貧窮概念，考慮個人的相對社會地位，也允許跨時空比較。其中，經濟合作發展與組織建議，以家庭可支配所得中位數的二分之一為貧窮線，即為國際常見的相對貧窮操作定義。根據該定義，以未經移轉收支前的家庭所得收入計算，台灣的家庭貧窮率由1990年的10.8%，大幅增加為2010年的21.9%，清楚反映我國家庭收入分布急遽惡化的現象。

自古以來，貧病常是難兄難弟，但是為什麼窮人容易生病與死亡呢？首先，基本生活條件不佳；除了物質匱乏，甚至沒有乾淨飲水和基本衛生設施。

其次，容易暴露在高危險理化或生物環境，也常備受社會壓力煎熬。第三，可能健康識能不足，並且養成不良生活習慣，包括吸菸、酗酒、藥物濫用等。第四，沒有能力或機會利用醫療保健服務。

我們必須感謝戰後政府在社會改革、經濟發展以及醫藥衛生的努力，促使台灣生活水準大幅提升。現在，不但自來水供應與基本衛生設施普及，其他基本生活條件也應無匱乏之虞。而隨生活水準提升，台灣國民平均壽命也從1950年代初期的55歲，增加到現在的80歲。

貧富差距 連帶影響健康

遺憾的是，台灣貧富間的健康差距仍明顯存在。例如我們的研究發現：不但各縣市的平均家庭可支配所得愈低，年齡標準化死亡率愈高，而同一縣市內，各鄉鎮市區的低收入戶比率愈高，年齡標準化死亡率也愈高。

1995年台灣實施全民健保後，許多人對弭平健康不平等抱持很高的期待，但結果卻相當令人失望。例如：長久以來，台北市與台東縣分別是台灣平均壽命最長與最短的兩個縣市。全民健保開辦時，兩縣市平均壽命分別為79與69歲，到了2010年雖然延長為83歲與74歲，但15年之間差距只縮短1歲。

有人質疑，這是否與醫療資源缺乏有關？以醫師人力供給為例，從全民健保開辦到2010年，台東縣由每萬人口7.6名成長為11名，而台北市則由每萬人口23名成長為31名，兩縣市都大幅增加。

但就平均家戶可支配所得而言，同一時期台東縣由65萬元減少為57萬元，台北市則從111萬微增為116萬。因此，兩縣市的健康差距難以縮小，相對貧窮應該扮演極重要的角色。

雖然對縮小健康差距的直接貢獻似乎不大，但如果沒有全民健保，健康不平等現象則可能更加惡化，因為除保障人民的就醫權利之外，全民健保亦帶來社會移轉作用。以2010年為例，經計算全民健保移轉收支之後，台灣家庭貧窮率由21.9%降為20.3%；由於利用更多的醫療服務，兒童與老人的貧窮率則降幅更大。

移轉收支 減少因貧而病

貧窮與生病的關係如此密切，全民健保做為台灣邁向福利國家的先發政策，雖然因為治病總在生病之後而慢了一步，卻能經由移轉收支作用而緩和貧窮惡化，進而收到減少因貧而病的效果，豈不快哉！

（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）

[Nicholas]

如何知道壽命延長
是全民健保的功勞
還是想當然爾? (咦)

[min]

是因為死得慢，慢慢死？

[李誠民]

2013年12月16日
對於您的提問 【醫療倫理與法律論壇】回復如下：



敬啟者您好,

102年12月10日所傳電子郵件，業已收悉。對於您所提建議，本部說明如下:
考量慢性腎病之病程多屬不可逆且症狀不易察覺，一旦進入末期腎臟病階段，則需長期接受透析或等待腎臟移植，對病人生活衝擊以及後續衍生之照護費用等，影響甚大。
為有效降低國內人口透析發生率與盛行率，本部已責成醫事司、國民健康署、中央健康保險署與台灣腎臟醫學會、台灣移植醫學會合作，共同研擬「慢性腎臟病防治與照護品質5年提升計畫」，執行期間為101-105年，目標已包含降低透析發生率、提高腎臟移植率、提升腎臟病患5年之存活率與腹膜透析之執行率等，期能在腎臟病早期即介入相關預防措施，減緩疾病進程與避免進入末期腎病變。
另本部中央健康保險署已將「院所告知選擇安寧緩和醫療病患人數/當季簽署選擇安寧緩和醫療病患人數」列入「全民健康保險慢性腎衰竭病人門診透析服務品質提升獎勵計畫」中，指標分數全年達一定水準以上之院所，即可核發獎勵金。
…..如何責成台灣腎臟醫學會, 台灣移殖醫學會(這兩個是學術團體?!);不是設定目標(政策), 再去研究與討論?!,,,,….所以結論已經有了, 還有甚麼意義?!世界有關腎臟學雜誌,都知道2002-2008年是談Chronic Kidney disease(也就是許多eGFR公式的出現,現在也都知道對防治慢性腎衰竭意義不大,所以多是 談Acute Kidney Injury(急性腎傷害),最簡單的例子,就是Contrast Nephropathy(顯影劑的腎病變)&/ordiuretic&NSAID腎傷害等等........所以五年的健保局與衛生署的慢性腎臟病防治(101-105年的計畫結果會是甚麼?!)....慢性尿毒症會減少?減少腎病替代治療人數?(Reanl Replacement Therapy--P/D, H/D, Transplant)………

您問我的立場與見解，簡單說明如下：
1. 個人部分：我欣賞聖嚴法師的態度與實踐，http://www.ddc.com.tw/event/2010/master ... age-03.htm
“轉至加護病房後，院方為我準備一個麻藥補充器，只要一按，麻藥便會自動流入我體內。按照規定，每十分鐘只能按一次，否則劑量過高，會有生命危險。可是傷口正在劇痛時，十分鐘按一次是無濟於事的，因此我也不按它了，反正痛是身體在痛，不是我在痛。我把身體放鬆，心情放鬆，我在欣賞痛。還是很痛的時候，就是面對它、接受它，也不去處理了，就是放鬆身心，讓它痛吧！”…聖嚴法師是宗教領袖,有他一定修為與看法,我無能力置砟,; 但一般普羅大眾,能忍受這種痛苦嗎?!這不就是安寧緩和治療(Palliative Care)的真諦?!........

…..” 九月十六日，第一次洗腎。初期每天都要洗腎，地點就在三樓內科加護病房，時間為兩小時。第一次洗腎的經驗非常難受，在那兩小時，我全身動彈不得，就如僵屍一般。洗完腎後，一是發冷，一是僵硬，幾乎身上每一吋肌肉都是僵硬的，關節僵硬、肌肉僵硬，頭腦則是清楚的。照顧我的侍者常寬師見我痛楚不已，便找來四樓加護病房一位涂鋇甄護士替我做經絡推拿。之前我在四樓加護病房感到很不舒服時，涂護士曾替我做過兩次推拿放鬆。這次是常寬師自己想到把涂護士請來，她替我做了將近兩小時按摩推拿後，我的疼痛感緩和了，終於能睡覺了。那晚如果沒有涂鋇甄護士及時替我推拿，我是真的會走的！那種痛，痛得讓我想打滾，如果我能夠打滾，我會在地上打滾的。但也不是每位洗腎病友均是如此，而是 我的體質特殊，也可能是因為白天才做了肺穿刺，接著，洗腎又把我身體裡的血液水分脫乾，使我身體一時無法適應，因此全身僵硬，極度不適。”……,
我沒有透析過,但是我照顧過許多需長期透析患者,從他們身上學到許多書本上沒有的知識! 初次透析(第一次到三個月內透析)也沒有聖嚴法形容的那麼可怕!......
表是對要接受長期腎病替代性治療的教育不足(?)或不是當!......
末期腎病接受替代性治療(Renal Replacement Therapy)是具有積極面的治療,也是科技發展下,可以有義意繼續生存的唯一解決死亡的方式 , 也是能讓病患重返社區, 享受家庭 工作的積極方式, 您同意嗎?.........

2. 政策部分：以社群主義為價值核心，在追求大共識的過程中，不放棄小共識。http://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%A4%BE% ... B%E7%BE%A9
九月十六日，第一次洗腎。初期每天都要洗腎，地點就在三樓內科加護病房，時間為兩小時。第一次洗腎的經驗非常難受，在那兩小時，我全身動彈不得，就如僵屍一般。洗完腎後，一是發冷，一是僵硬，幾乎身上每一吋肌肉都是僵硬的，關節僵硬、肌肉僵硬，頭腦則是清楚的。照顧我的侍者常寬師見我痛楚不已，便找來四樓加護病房一位涂鋇甄護士替我做經絡推拿。之前我在四樓加護病房感到很不舒服時，涂護士曾替我做過兩次推拿放鬆。這次是常寬師自己想到把涂護士請來，她替我做了將近兩小時按摩推拿後，我的疼痛感緩和了，終於能睡覺了。那晚如果沒有涂鋇甄護士及時替我推拿，我是真的會走的！那種痛，痛得讓我想打滾，如果我能夠打滾，我會在地上打滾的。但也不是每位洗腎病友均是如此，而是我的體 質特殊，也可能是因為白天才做了肺穿刺，接著，洗腎又把我身體裡的血液水分脫乾，使我身體一時無法適應，因此全身僵硬，極度不適。

誠民 李 <chengminlee@yahoo.com.tw> 於 2013/12/11 (週三) 9:22 AM 寫道﹕

受益良多!
1.關於聖嚴法師接受透析乙事,我非當事主治醫師,無法置砟,但是否要接受長期透析治療,就有關病患是否有權拒絕接受治療的醫療倫理問題!....也就是安寧緩和治療討論議題,當然就是公共議題,才可教育國民,逐漸形成共識!
2.社群主義(communitarism(?)決不是Populism (民粹主義),;美國住院醫師(Trainee--Residency)工作時數問題,在1984年紐約州發生,到成立Lybby Zion Law也經過多年討論;目前是Lybby Zion Act, 也還在討論,將在2014年Institute Of Medicine再有報告:.....意思說明在公共議題要透過充分國人討論,才可能修(訂)出一個可久, 較無爭議的法律!!!
感謝您的教誨!

TL Chiang <tlchiang@ntu.edu.tw> 於 2013/12/10 (週二) 6:21 PM 寫道﹕
李醫師，您好！

您問我的立場與見解，簡單說明如下：
1. 個人部分：我欣賞聖嚴法師的態度與實踐，http://www.ddc.com.tw/event/2010/master ... age-03.htm
2. 政策部分：以社群主義為價值核心，在追求大共識的過程中，不放棄小共識。http://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%A4%BE% ... B%E7%BE%A9

這是一個民主開放的時代，如何兼顧真理的科學與不同的民意之間的平衡，我想是極大的挑戰，幸好起頭並不困難，只須相互相尊重、坐下來理性對話。另外，我們也需要蔡醫師、張醫師、蔡主秘和您這樣的人，他們的演講都很棒。

謝謝來信指教。

江東亮


From: 誠民 李
Sent: Monday, December 09, 2013 10:57 AM
To: tlchiang@ntu.edu.tw
Subject: 醫療倫理與法律政策



昨日(102-12-8)參加腎臟醫學會年會的"醫療倫理與法律論壇".受益良多!但由於討論時間有限,無法得知您的立場與見解,;故寫此文,就較於教授!

Palliative care.就不得提到Opiond-like painkiller drugs,但是台灣討論甚少,這是遲早要正視的問題_--Illegal drugs,但是這是公共議題,如安寧緩和治療,或是末期腎病是否要接受替代性治療(Renal Replacement Therapy—P/D,H/D,or Transplant),甚至罕見疾病(需要長期呼吸器或透析治療等);如果僅是踏出一小步--先再醫界充分討論,如何談與法律人形成共識,不要說教育國民,討論這公共議題了!......

到了立法院如何充分討論,制定法律?........就如同主講者(張孟源醫師)說,:台灣安寧緩和法是一, 四, 七, 現在是擴大到一至七項,所已有台大教授提出質疑,是否之前的同意書與健保卡駐記,要從新來過?!...........

我個人身為腎臟科醫師,對政府的透析政策更關心,:透析政策就牽涉到末期尿毒症的選擇長期替代治療方式(Modality)—P/D, H/D, or Transplant,但是健保籌備時期,就沒有政策,現在要談選擇方式,就牽涉"基本人權”維護問題,這是公共議題,社會歧見更大,更難形成共識!

腎臟移植起自於台大李俊仁教授,至今也有五十年了!但台灣腎臟移植一直每年兩百例左右,這是台灣器官移植法拘泥於親屬與屍腎移植外,所以要增加腎臟移植來源,面對的社會質疑更比安樂死(-加工死亡Additional die)討論的壓力更大!......

以心臟停止(Cardiac arrest)或腦幹死(Brain Stem Death),來判斷死亡為例,作為結論::

日本也是屍腎移植(最近十—二十年才有活體移植),既然捐贈器官是發揮”大愛”精神,為甚麼要腦死?從心臟停止到腦死,可能要使用大量生壓藥物等.,所以是世界最早使用心臟停止為死亡判定,.....移植腎臟活存率延長,;所以歐盟 美國的器官移植的Guideline目前都修訂為心臟停止或腦死都是器官移植有關死亡的判定!!!.......

蔡主秘在您主持的研討會中,保證今年透析點值不會再下降?! 今年點值變0.76,這研討會可是有錄影的;這也是個人在會中,提沒利潤,如何談品質的簡單醫療經濟學(Medio-Economics)道理?!

美國歐巴馬上台(2008年)就修改指標為QOL-Quality Of Life,代替效益比(Cost-Effective)原因了;….健保延長了壽命,卻失去生活品質, 那又有甚麼用呢?

[cwhung]

希望鬼島政府
比照 "全民健保" 的精神
把全國建商納入 "總額支付" 和 "浮動點值"
推行 "全民房保"，讓住者有其屋
人人買得起房，有助縮小貧富差距

沒有房子住，比起沒錢看病
應該是更嚴重的社會問題吧！

[李誠民]

社會主義就是保障照護國民的生 老 病 死, 但共產主義就失去了社會工作的動力,; 所以鄧小平自1989 年(?)改為改革開放的社會主義,直到現在習近平主席(自去年-2012)才開始社保, 醫保與住房基金等.........,台灣就是僅能保障低收入戶,將造成台灣資源浪費(?),讓中產階級急速消失?!..........貧富差距更擴大!!!年輕人希望破滅!!!只因為政治人物個人的利益----執政黨繼續執政!!!

[k4210]

全民健保的「宗旨」沒有問題，但台灣全民健保的「作法」卻是非常混蛋
（至少現在是如此），充分體現了「老子不許別人比我更好」的假平等精神
，多少新藥新醫材新技術因為全民健保的桎梏而無法進來。用這種假平等
換來表象的「縮小健康差距」也值得拿來炫耀？ (打小人)