上個學期個資法的報告中，有些關於病歷中文化的想法，因為之前有媒體提過這個問題，於是節錄分享。
病歷的歷史起源，在於醫師的醫療筆記記錄，用以留存，回溯，比較，延續，以進行醫師之間的專業討論。故其記載之語言，方式，乃是以醫療專業用語為主要，因為其使用，以醫療專業溝通，醫療討論習慣的方式進行。故醫療教育把有關於專有名詞的定應，背誦，書寫，病歷記錄的文書習慣，視為是基礎教育的重要一環。這個是每個醫學生進入醫業的必備基礎能力。這個目的，用以維護醫療記錄的一致性，專業性，以達成上述的目的。
也就是說，在此前提下，病人對於病歷的參與度是幾乎是沒有。病人屬於病歷的被記錄者，其義務在於詳實敘述病情，幫助醫師建立正確診斷。而病人對病情的瞭解需求，對於病情的討論，乃是藉由醫師對病情的說明，或以文書所立之診斷書，說明書為之。故一般人所謂的必須讓病患看得懂的文件，應該是診斷書或各式說明書。就好像軟體工程師寫出程式，必須附給你程式使用說明，但沒有義務把程式語言寫成你看得懂的文書，因為讓電腦看得懂比讓你看得懂重要，但你有權知道你買的程式的工作內容和使用方式。
台灣的西醫醫學教育，一直以英文教育為主，其歷史緣由，一方面是因為上述理由，另一方面建基於日式教育制度，美式醫療學習。病歷不是不能中文化，但不可能只有病歷中文化！
「病歷中文化的問題，在於醫學教育是否中文化！」
目前醫學教育中文化最徹底的，應該就是大陸。這樣的發展，一方面由於早年共產鎖國的關係，英語教育非基礎教育; 再者由於中醫眾，西醫寡的基礎上，必須讓中西醫的醫學教育接軌溝通，故一直採取中西醫中文教育。所以他們沒有中文化的問題！反過來，目前他們的問題是英文化的問題，和世界各國醫師溝通交流，內地醫師醫學英文能力不足，才是他們目前的問題！
為什麼過去六十年，至幾年才有人吵病歷中文化？主觀看社會大眾對於病歷，主要來自於兩個需求：保險公司以及法院。對於保險，不論公勞保或私人保險，主要的溝通文書是「診斷書」，非病歷本身。除非保險公司對於給付內容金額有疑義，才會調閱病歷，並請內部醫療專業人員核實診斷，確定處置，核定金額。然而法院則不同！對於病歷的要求，則以證據性質，公文書視之。原本法院並無法干涉病歷內容，記載方式。然而進入健保時代，包括健保法（有紀錄才有給付，而不是有施做就有給付）及醫療法對於病歷的寫作內容要求提高：
醫療法68條：醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。
前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。
醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之，並於二十四小時內完成書面紀錄。
上述幾乎是以公文的高標準方式要求！何故？因為醫療糾紛中每每媒體報導醫師篡改病歷。。。
每次我都會問同行：誰最要求病歷要寫好？
答案是：「不用寫病歷的人！！」
回到原題，即使是法院，也是把病歷交由專業醫師來審視！其實也沒有問題！為何病歷中文化被提出來？這就是台灣這種媒體社會的特徵：膚淺又濫情！
有以下幾點要釐清：
第一． 病歷中文化，並不等於病人看得懂！你看過本草綱目，皇帝內經嗎？每個字都知道，但就是看不懂！中醫就是中文化，病人看得懂？
第二． 必須讓病人看得懂的，是診斷書，說明書，同意書，醫療鑑定報告。
第三． 病歷中文化的問題，是醫學教育要不要中文化的問題，無法單一視之。以目前全球化的趨勢，個人認為沒有必要，除非太閒！但不必阻撓，自然發展。就像日本，並無刻意日文化或西化，但是隨著教育普及，通俗日文醫學圖書遍佈，民眾方便購買查詢，並不造成困難。
第四． 最後，這個問題之所以吵起來，是因為醫療糾紛中，病人端最常抗辯的就是：醫師的說明我聽不懂！
記得還在台大讀書，第一次黃達夫先生幫我們上課時，就拿了一份美國住院醫師寫的admission note說著：這就是人家寫的病歷，洋洋灑灑整整雙面六張A4打字！
如今回想，結論就是：難怪她在美國！（因為我還記得是個女住院醫師）
有關病歷中文化的幾個想法：
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Re: 有關病歷中文化的幾個想法：
不中文化 民眾不懂但好查一流期刊paper 而且至少醫師護士懂Einstein 寫:病歷中文化是假議題─因為就算是中文化了，民眾對專有名詞不懂得還是不懂，有差嗎??
中文化後 兩邊都不懂 然後民眾只能查到"對岸"的 （阿飄）
Re: 有關病歷中文化的幾個想法：
主訴中英合併使用
或許可以考慮
但是對於一些OAP的部分
實在困難
光是acetaminophen要怎樣寫中文
都會考倒大部分的醫師
更何況
寫中文如果手寫的話
很花時間
到時候錯誤的機會更高
或許可以考慮
但是對於一些OAP的部分
實在困難
光是acetaminophen要怎樣寫中文
都會考倒大部分的醫師
更何況
寫中文如果手寫的話
很花時間
到時候錯誤的機會更高
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Re: 有關病歷中文化的幾個想法：
另一個主因：一堆陸陸只會寫中文病歷... 當然會想推這個，讓他們好上路。第四． 最後，這個問題之所以吵起來，是因為醫療糾紛中，病人端最常抗辯的就是：醫師的說明我聽不懂！
(石化)
Re: 有關病歷中文化的幾個想法：
安心上路 （阿飄）hjh 寫:另一個主因：一堆陸陸只會寫中文病歷... 當然會想推這個，讓他們好上路。第四． 最後，這個問題之所以吵起來，是因為醫療糾紛中，病人端最常抗辯的就是：醫師的說明我聽不懂！
(石化)