開錯藥害婦昏迷 2醫起訴 藥劑師不察照單配藥 檢痛斥離譜

[oldlarge]

http://www.appledaily.com.tw/appledaily ... 2/34316998

2012年06月22日

【鄧玉瑩╱台中報導】台中市東勢農會附設農民醫院外科醫師蔡明榮，前年診治一名饒姓老婦時，經診斷並無高血壓、糖尿病史，卻誤開內含降血糖的諾和隆錠藥物，而藥劑師詹玟泓也未核對病歷，便將該藥配給饒婦服用，致饒婦三天後因血糖過低昏迷送醫，並有疑似腦病變傷害。台中地檢署昨依業務過失傷害罪將蔡、詹起訴。

雖蔡、詹坦承開錯藥，但檢察官仍痛斥兩人：「太離譜！怎麼能開錯藥。」院方昨表示，一開始就坦承錯誤且願賠償和解，但因家屬堅持該藥致饒婦巴金森氏症加重，致認人、生活自理有問題，因雙方就此有歧見，無法和解。饒婦的律師則拒絕回應。
前年五月十八日，年逾七十的饒姓老婦到東勢農會附設農民醫院看病，經外科醫師蔡明榮（五十歲）診斷，饒婦患有胃食道逆流、陽性大腸腫瘤、失眠、便祕等症狀。

疑似腦病變傷害
但蔡明榮卻疏於注意，開立內含有降血糖「NOVONORM」諾和隆錠藥物的門診醫囑單，交給藥劑師詹玟泓（三十五歲），詹未注意NOVONORM為警示藥物，也未察看饒婦病歷，以致未發現饒婦無高血糖或糖尿病史，不應開立此藥，應進一步向醫師確認，就依錯誤的處方配藥交給饒服用，致饒三天後因血糖過低而昏迷，送醫急救雖甦醒，但有疑似腦病變傷害。

辯稱按錯電腦鍵
蔡坦承開錯處方箋，並表示，因為兩種藥物英文名稱相近，不小心按錯電腦按鍵，才會開錯藥，詹也坦承未注意配給藥物是警示藥物，但有照藥單給藥，由於行政院衛生署醫事審議委員會也指出，饒婦發生低血糖昏迷腦病變，確與開錯藥有關，檢方因此將兩人起訴。
對這起開錯藥烏龍，醫改會研究組研究員邱宜君說：「醫院應做好把關，在電腦開藥系統上，針對這些危險藥品做隔離標示或警語，不然一不小心，很容易出錯，後果無法挽回。」

領藥注意事項
．平時做好各種病症用藥記錄，看病時提供給醫生，避免出現藥物交互作用
．主動向醫師要求，將常使用藥名稱，記錄在健保IC卡上
．注意藥袋上藥品名稱及其作用，核對自己的病症及藥物作用的相關聯性
．注意藥袋保存期限、食用方法，避免服用過期藥物或用錯服用方法影響藥效
資料來源：醫改會研究員鄭宜君

[HT5056]

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2012年06月22日

【鄧玉瑩╱台中報導】台中市東勢農會附設農民醫院外科醫師蔡明榮，前年診治一名饒姓老婦時，經診斷並無高血壓、糖尿病史，卻誤開內含降血糖的諾和隆錠藥物，而藥劑師詹玟泓也未核對病歷，便將該藥配給饒婦服用，致饒婦三天後因血糖過低昏迷送醫，並有疑似腦病變傷害。台中地檢署昨依業務過失傷害罪將蔡、詹起訴。

雖蔡、詹坦承開錯藥，但檢察官仍痛斥兩人：「太離譜！怎麼能開錯藥。」院方昨表示，一開始就坦承錯誤且願賠償和解，但因家屬堅持該藥致饒婦巴金森氏症加重，致認人、生活自理有問題，因雙方就此有歧見，無法和解。饒婦的律師則拒絕回應。
前年五月十八日，年逾七十的饒姓老婦到東勢農會附設農民醫院看病，經外科醫師蔡明榮（五十歲）診斷，饒婦患有胃食道逆流、陽性大腸腫瘤、失眠、便祕等症狀。

疑似腦病變傷害
但蔡明榮卻疏於注意，開立內含有降血糖「NOVONORM」諾和隆錠藥物的門診醫囑單，交給藥劑師詹玟泓（三十五歲），詹未注意NOVONORM為警示藥物，也未察看饒婦病歷，以致未發現饒婦無高血糖或糖尿病史，不應開立此藥，應進一步向醫師確認，就依錯誤的處方配藥交給饒服用，致饒三天後因血糖過低而昏迷，送醫急救雖甦醒，但有疑似腦病變傷害。

辯稱按錯電腦鍵
蔡坦承開錯處方箋，並表示，因為兩種藥物英文名稱相近，不小心按錯電腦按鍵，才會開錯藥，詹也坦承未注意配給藥物是警示藥物，但有照藥單給藥，由於行政院衛生署醫事審議委員會也指出，饒婦發生低血糖昏迷腦病變，確與開錯藥有關，檢方因此將兩人起訴。
對這起開錯藥烏龍，醫改會研究組研究員邱宜君說：「醫院應做好把關，在電腦開藥系統上，針對這些危險藥品做隔離標示或警語，不然一不小心，很容易出錯，後果無法挽回。」

領藥注意事項
．平時做好各種病症用藥記錄，看病時提供給醫生，避免出現藥物交互作用
．主動向醫師要求，將常使用藥名稱，記錄在健保IC卡上
．注意藥袋上藥品名稱及其作用，核對自己的病症及藥物作用的相關聯性
．注意藥袋保存期限、食用方法，避免服用過期藥物或用錯服用方法影響藥效
資料來源：醫改會研究員鄭宜君

很多一審重判,二審無罪的判例
到底是誰判錯?
誤判的要不要判刑?

[jyuan]

檢察官仍痛斥兩人：「太離譜！怎麼能開錯藥。」
感覺當上法律官就可以常常痛斥別人,
每天都有很好的舒壓管道

[image]

檢察官不知道

在這一次錯誤之前 醫師藥師 總共開了幾萬顆正確無誤的藥

醫師是人不是神 先看看自己有沒有辦法起訴一萬次錯一次吧!! (打小人) (打小人)

[lotusea]

檢察官不知道

在這一次錯誤之前 醫師藥師 總共開了幾萬顆正確無誤的藥

醫師是人不是神 先看看自己有沒有辦法起訴一萬次錯一次吧!! (打小人) (打小人)

所以只要當機一次就捉去關.... (怕怕)

[azurezeiss]

野蠻的台灣司法，只想送人上斷頭台。

會拿錯開錯藥總是有原因，又不是想致病人於死。檢察官的起訴書可以加上醫療品質改進的建議不是嘛？

制度流程不改變，這種失誤還是會發生，再來痛斥下一個倒楣鬼嗎？

不過我是在做夢，台灣司法這樣也不是一兩天了。

[施肇榮]

野蠻的台灣司法，只想送人上斷頭台。
會拿錯開錯藥總是有原因，又不是想致病人於死。檢察官的起訴書可以加上醫療品質改進的建議不是嘛？
制度流程不改變，這種失誤還是會發生，再來痛斥下一個倒楣鬼嗎？
不過我是在做夢，台灣司法這樣也不是一兩天了。

1.因失誤造成傷亡，又有因果關係，以過失起訴，是很難批判檢察官

2.如檢察官的起訴書加上醫療品質改進的建議，是越俎代庖

3.真的要批判的是，依法是有損害才有賠償，
而且賠償金額與所造成的損害應為相當，
如果被告爭執賠償金額過高，而被檢察官認為犯後毫無悔意，
要求法院加重其刑，這才是真正要被檢討的

[jeffery]

檢察官仍痛斥兩人：「太離譜！怎麼能開錯藥。」
感覺當上法律官就可以常常痛斥別人,
每天都有很好的舒壓管道

對阿 而且你不可亂回嘴 或解釋 不然送你個大帽戴
冥頑不靈 犯後態度不佳 毫無悔意 求處重刑

[施肇榮]

檢察官仍痛斥兩人：「太離譜！怎麼能開錯藥。」
感覺當上法律官就可以常常痛斥別人,
每天都有很好的舒壓管道

對阿 而且你不可亂回嘴 或解釋 不然送你個大帽戴
冥頑不靈 犯後態度不佳 毫無悔意 求處重刑

今天就是因為電腦設計上有疏失
資料的輸入錯誤才會有糾紛
也因此才會上法庭

法院的判決書以及檢察官的起訴書
不也曾發生過輸入錯誤
導致誤放嫌犯嗎
偶而發生錯誤
應想辦法在制度上更正、補救
該賠償的，就賠償
痛斥別人並不能因此讓自己變得更高明!!

[truelovecoco]

為什麼會拉藥師進來??

[mowball]

為什麼會拉藥師進來??

藥是他核對給藥的

應該問: 為什麼之前沒算藥師進來??

[gscdrsurgery]

所以現在我在診所
開過藥之後,藥師包完藥
會要求把藥拿給我做
double check
沒問題才能發
雖然累
但睡ㄉ好......

[kcl2780]

現在是醫藥分業, 所以在醫院,
醫師開的藥超過最大劑量, 藥局會打電話給醫師確認
醫師如果開高血壓藥物, 但病歷上4 個診斷碼沒相關, 藥師也會向醫師確認
甚至在藥師交付藥物時, 也該大略說明該藥的主治項目及副作用

理論上, 社區健保藥局也該如此做

[施肇榮]

現在是醫藥分業, 所以在醫院,
醫師開的藥超過最大劑量, 藥局會打電話給醫師確認
醫師如果開高血壓藥物, 但病歷上4 個診斷碼沒相關, 藥師也會向醫師確認
甚至在藥師交付藥物時, 也該大略說明該藥的主治項目及副作用
理論上, 社區健保藥局也該如此做

不是理論上，而是依法

[ 藥師法 ]
第 16 條
藥師受理處方，應注意處方上年、月、日病人姓名、性別、年齡、藥名、
劑量、用法、醫師署名或蓋章等項；如有可疑之點，應詢明原處方醫師確認後方得調劑。

第 17 條
藥師調劑，應按照處方，不得錯誤，如藥品未備或缺乏時，應通知原處方
醫師，請其更換，不得任意省略或代以他藥。

第 18 條
藥師對於醫師所開處方，祗許調劑一次，其處方箋應於調劑後簽名蓋章，
添記調劑年、月、日，保存三年，含有麻醉或毒劇藥品者保存五年。如有
依第十六條、第十七條規定詢問或請醫師更換之情事，並應予註明。

[台南阿德]

現在是醫藥分業, 所以在醫院,
醫師開的藥超過最大劑量, 藥局會打電話給醫師確認
醫師如果開高血壓藥物, 但病歷上4 個診斷碼沒相關, 藥師也會向醫師確認
甚至在藥師交付藥物時, 也該大略說明該藥的主治項目及副作用

理論上, 社區健保藥局也該如此做

我去大廟看~藥師很忙...頂多核對姓名.看一下藥單.

其他~副作用印在藥袋上自己看.

有問題自己問,不然他(她)根本沒時間跟你解說.

[auricle]

應該立法要藥局製作藥歷 ! !

[smallant]

為什麼會拉藥師進來??

藥是他核對給藥的

應該問: 為什麼之前沒算藥師進來??

[中華民國藥師]

為什麼會拉藥師進來??

藥是他核對給藥的

應該問: 為什麼之前沒算藥師進來??

藥師給錯藥了嗎? (咦)

[中華民國藥師]

現在是醫藥分業, 所以在醫院,
醫師開的藥超過最大劑量, 藥局會打電話給醫師確認
醫師如果開高血壓藥物, 但病歷上4 個診斷碼沒相關, 藥師也會向醫師確認
甚至在藥師交付藥物時, 也該大略說明該藥的主治項目及副作用
理論上, 社區健保藥局也該如此做

不是理論上，而是依法

[ 藥師法 ]
第 16 條
藥師受理處方，應注意處方上年、月、日病人姓名、性別、年齡、藥名、
劑量、用法、醫師署名或蓋章等項；如有可疑之點，應詢明原處方醫師確認後方得調劑。

第 17 條
藥師調劑，應按照處方，不得錯誤，如藥品未備或缺乏時，應通知原處方
醫師，請其更換，不得任意省略或代以他藥。

第 18 條
藥師對於醫師所開處方，祗許調劑一次，其處方箋應於調劑後簽名蓋章，
添記調劑年、月、日，保存三年，含有麻醉或毒劇藥品者保存五年。如有
依第十六條、第十七條規定詢問或請醫師更換之情事，並應予註明。

[smallant]

為什麼會拉藥師進來??

藥是他核對給藥的

應該問: 為什麼之前沒算藥師進來??

藥師給錯藥了嗎? (咦)

當時會推醫藥分業的起基點就是說...
1.藥師更懂藥
2.藥師會做把關
3.藥師會跟病患詳細解說藥物作用
4.藥師會注意病患用藥史

[中華民國藥師]

（中央社記者陳淑芬台中21日電）中市饒姓民眾因胃食道逆流等症狀到醫院求醫，蔡姓醫師錯開降血糖藥物處方，由詹姓藥劑師調藥，饒服幾天後陷昏迷，造成腦病變。台中地檢署將蔡及詹依業務過失罪起訴。
台中地檢署今天公布的起訴書指出，有血糖疾病史的饒姓女子在99年5月間因胃食道逆流、失眠及便祕等症狀到醫院就診。
蔡姓醫師看診後，開立具降血糖藥物的處方，以門診醫囑單，交給詹姓藥劑師調劑。

[image]

（中央社記者陳淑芬台中21日電）中市饒姓民眾因胃食道逆流等症狀到醫院求醫，蔡姓醫師錯開降血糖藥物處方，由詹姓藥劑師調藥，饒服幾天後陷昏迷，造成腦病變。台中地檢署將蔡及詹依業務過失罪起訴。
台中地檢署今天公布的起訴書指出，有血糖疾病史的饒姓女子在99年5月間因胃食道逆流、失眠及便祕等症狀到醫院就診。
蔡姓醫師看診後，開立具降血糖藥物的處方，以門診醫囑單，交給詹姓藥劑師調劑。

也未察看饒婦病歷，以致未發現饒婦無高血糖或糖尿病史，不應開立此藥，

[中華民國藥師]

為什麼會拉藥師進來??

藥是他核對給藥的

應該問: 為什麼之前沒算藥師進來??

藥師給錯藥了嗎? (咦)

當時會推醫藥分業的起基點就是說...
1.藥師更懂藥
2.藥師會做把關
3.藥師會跟病患詳細解說藥物作用
4.藥師會注意病患用藥史

閣下扯遠了，敝人的疑問是藥師給錯藥了嗎? (咦)

[auricle]

看病有病歷, 包藥賣藥的都該製作藥歷.
不然怎麼知道該病人有無重複用藥或藥物交互作用的問題 ?
難不成所有藥師都有千里眼跟順風耳 ?

[中華民國藥師]

（中央社記者陳淑芬台中21日電）中市饒姓民眾因胃食道逆流等症狀到醫院求醫，蔡姓醫師錯開降血糖藥物處方，由詹姓藥劑師調藥，饒服幾天後陷昏迷，造成腦病變。台中地檢署將蔡及詹依業務過失罪起訴。
台中地檢署今天公布的起訴書指出，有血糖疾病史的饒姓女子在99年5月間因胃食道逆流、失眠及便祕等症狀到醫院就診。
蔡姓醫師看診後，開立具降血糖藥物的處方，以門診醫囑單，交給詹姓藥劑師調劑。

也未察看饒婦病歷，以致未發現饒婦無高血糖或糖尿病史，不應開立此藥，

敝人的疑問是，病歷須經過藥師審核? (咦)

[mowball]

藥師給錯藥了嗎? (咦)[/quote]
當時會推醫藥分業的起基點就是說...
1.藥師更懂藥
2.藥師會做把關
3.藥師會跟病患詳細解說藥物作用
4.藥師會注意病患用藥史[/quote]
閣下扯遠了，敝人的疑問是藥師給錯藥了嗎? (咦)[/quote]

如果醫師不慎開錯
藥師在醫藥分業後 沒有把關
把錯的藥給病患
藥師當然是給錯藥

[lupin]

不用扯那麼多
藥師的功能如果只限縮在照處方正確包藥，我請傻瓜冰茶店的年輕小妹作得會更好
沒有善用藥師知識發現錯誤的把關功能，醫藥分業的正當性何在？

[Alex-LYY]

（中央社記者陳淑芬台中21日電）中市饒姓民眾因胃食道逆流等症狀到醫院求醫，蔡姓醫師錯開降血糖藥物處方，由詹姓藥劑師調藥，饒服幾天後陷昏迷，造成腦病變。台中地檢署將蔡及詹依業務過失罪起訴。
台中地檢署今天公布的起訴書指出，有血糖疾病史的饒姓女子在99年5月間因胃食道逆流、失眠及便祕等症狀到醫院就診。
蔡姓醫師看診後，開立具降血糖藥物的處方，以門診醫囑單，交給詹姓藥劑師調劑。

另一篇報導是寫沒有血糖疾病史

[smallant]

藥是他核對給藥的

應該問: 為什麼之前沒算藥師進來??

藥師給錯藥了嗎? (咦)

當時會推醫藥分業的起基點就是說...
1.藥師更懂藥
2.藥師會做把關
3.藥師會跟病患詳細解說藥物作用
4.藥師會注意病患用藥史

閣下扯遠了，敝人的疑問是藥師給錯藥了嗎? (咦)

應盡責而未盡責.

[image]

（中央社記者陳淑芬台中21日電）中市饒姓民眾因胃食道逆流等症狀到醫院求醫，蔡姓醫師錯開降血糖藥物處方，由詹姓藥劑師調藥，饒服幾天後陷昏迷，造成腦病變。台中地檢署將蔡及詹依業務過失罪起訴。
台中地檢署今天公布的起訴書指出，有血糖疾病史的饒姓女子在99年5月間因胃食道逆流、失眠及便祕等症狀到醫院就診。
蔡姓醫師看診後，開立具降血糖藥物的處方，以門診醫囑單，交給詹姓藥劑師調劑。

也未察看饒婦病歷，以致未發現饒婦無高血糖或糖尿病史，不應開立此藥，

敝人的疑問是，病歷須經過藥師審核? (咦)

不看病歷 要如何知道這個藥能不能給?

有些病人有氣喘 有些青光眼的藥就要避免 有些病人在洗腎 避免腎毒性的藥.....etc 不看病歷(電子或紙本) 難道看臉就知道能不能給?

說好的double check呢?