拆穿健保局的世紀大謊言--只為省錢 罔顧人命 胡亂刪除給付的黑箱審查作業

[amigo]

我要報名 支持kathy大

加我

[TSGHCGH]

我要報名 支持kathy大

加我

[gary]

我也支持您

[auricle]

加油, 報個名.

[mdma]

審核醫師也有「擴大解釋條文」之濫權嫌疑：
第二代抗精神病健保用藥指引中明明規定：1.開始使用之時、2.使用6-8週之後。需附CGI score.但是有些審核醫師，卻偏偏擴大解釋成「每6-8週」需有CGI score。一粒50元，一天兩粒100元，乘以30天，3000元，再放大150倍......沒錯，就是30萬！！真的有點嘔。

[albarto1688]

[Easyplayer]

敝家醫院 已經退出總額

核刪申覆 是絕對少不了的

行政人員說我的字跡太草 手寫她們看不懂

拜託我直接打成電腦檔給她們

我思考三秒鐘就答應了

意思是 以後我所有的申覆 copy and past到這裡來不用10秒鐘

這串文 只要我繼續打申覆 一定會繼續經營下去

讓大眾知道審核的人員的水準

(是醫師嗎? 是有相關專業的醫師嗎? 是有隨時代進步的相關專業醫師嗎?

是有隨時代進步相關專業對自己專業 對病人 對同袍還有一點點為人起碼道德良知的醫師嗎?)

然後

我要先聲明一點

健保局要是夠聰明 不要去調查我在哪一家醫院 然後報復性核刪 為難我在的醫院

只要我知道有這種事 我會認真考慮請辭

請搞清楚 現在把我束縛在崗位上的 是我近似被洗腦的對病人 對醫界的自我要求和堅持

我還希望替病人 替台灣醫界盡一點心力

所以 我無暇 無心力做其他事

並且

我還有一絲絲雖明知可能性不高的期待 希望能改變些什麼

不想眼睜睜看著讓台灣醫界崩毀....


不是 我不當醫師 就會餓死

一旦我捨棄現在的職務 我保證我會化身修羅

和太太接下所有 針對媒體 健保局 衛生署的訴訟案子

我相信 以我在論壇的名聲 接的案子 要養活我們一家不會太困難

然後

我會將所得撥出一部分 請專業的徵信公司 盡所有合法管道可能

針對那些專打 界的"大老' "公務人員" "媒體"

所有進出場所 往來對象...合法蒐證跟監

並將任何合理可疑的證據 送交媒體 檢調和監察院

直到這些人每人都有官司纏身 隱姓埋名為止....

Kathy大....
您還是別當醫師了~~~~
開玩笑地~~~~ (爽)

[Easyplayer]

I had a patient suffered from brain stem infarction
T-PA was given intravenously within 3 hours
The patient had a very good prognosis
Quadriplegia to left atiaxia and clear consciousness

結果 PT aPTT 被刪急診加成
OOXX
我申復說 PT APTT 的DATA 3小時後 出來TPA 就不用打了
(怒火中燒) (怒火中燒)
---------------------------------------
申覆成功

不要申覆....
應當把這樣的申覆寄給所有的Neuro/ER....
以後一律自費....
把所有不合理核刪的....
匯集起來....跟病人自費收費....
才是正道....

[kathy]

病人慢性阻塞性肺病
因肺炎急性惡化
呼吸衰竭
敗血症住院

使用抗生素和類固醇
在加護病房住了18天
我們只申報了34次血糖檢測

核刪五次 250點 再放大處罰變成2310點

核刪理由 一個字都沒寫

然後

我又必須打一堆 只要是重症科醫師都該知道的

控制血糖在敗血症病人的重要性

我說過 只要我繼續寫申覆 這串文就會一直下去

病人因COPD with acute exacerbation
Acute respiratory failure
Suspect pneumonia with sepsis住院
住院過程中給予steroid

Sepsis, steroid都可能使glucose不穩定
造成hyperglycemia
Hyperglycemiay在acute illness對身體的傷害已經非常清楚

請見
Deleterious effects of hyperglycemia
Intensive Care Med (2004) 30:748–756

此外,
Sepsis治療guideline對glucose control也有提出明確建議

請見
2008 Sepsis Campaign guidelines
Crit Care Med 2008; 36:296–327
1B
Use intravenous insulin to control hyperglycemia in patients with severe sepsis following stabilization in the ICU
2C
Aim to keep blood glucose < 150 mg/dL (8.3 mmol/L) using a validated protocol for insulin dose adjustment

1C
Provide a glucose calorie source and monitor blood glucose values every 1–2 hrs (4 hrs when stable) in patients receiving intravenous insulin

Guideline建議每小時驗一次直到病人穩定
再改四小時驗一次

考量健保資源窘迫
護理人員負擔過重

我們已經妥協為一天只驗四次
病人穩定後則改為每日一次

若再減低追蹤次數
反可能影響治療品質
增加高血糖造成之相關併發症
反倒造成更多醫療花費

[kathy]

同一位病患
住院29日
敝院自宮 只報8次 胸部X光
核刪兩次 400點 放大處罰為 3695點
理由只有寫

無助病況

根本

連他指的是哪兩次無助病況都不知道

病人因COPD with acute exacerbation
Acute respiratory failure
Suspect pneumonia with sepsis住院
於4月22日曾拔管移除呼吸器
於4月25日又呼吸衰竭重新插管
光是這兩次氣管插管
就必須追蹤chest X ray

COPD病患呼吸衰竭極易產生air-trapping造成auto-PEEP
臨床上 除follow expiratory flow之外
(並非每台呼吸器都有圖形以參考)
必須小心監測是否有hyperinflation或者pneumothrox

病患一開始是因為pneumonia住院治療
Pneumonia是否有改善也需以chest X ray follow

病人於
4/14, 4/17, 4/20, 4/26, 4/27, 4/28均有spike fever
COPD病患
使用呼吸器
又在使用steroid
有新的fever spike需小心VAP
Complete septic workup中必須包含chest X ray

病人該次住院共29日
我們只申報8次chest X ray
每一張都有其必要性
請惠予給付

[kathy]

我一直跟我的專科護理師說

其實

我爭的只是一口氣

我就是不服氣

如果 我那個治療或檢查真的沒照學理 教科書 或 臨床指引做

被指出來 我會很感謝他 這筆核刪 醫院從我薪水扣 我都沒意見

但是 事實並不是這樣的

我根本無法從審查的人的意見看出 他到底有何專業

(更別說 常常沒有核刪理由 只有制式的勾選項目)

然後

還要被健保局的人在媒體上羞辱

是我們醫師要自我檢討

這口氣

怎麼吞得下去!

[施肇榮]

我一直跟我的專科護理師說
其實
我爭的只是一口氣
我就是不服氣
如果 我那個治療或檢查真的沒照學理 教科書 或 臨床指引做
被指出來 我會很感謝他 這筆核刪 醫院從我薪水扣 我都沒意見
但是 事實並不是這樣的
我根本無法從審查的人的意見看出 他到底有何專業
(更別說 常常沒有核刪理由 只有制式的勾選項目)
然後
還要被健保局的人在媒體上羞辱
是我們醫師要自我檢討
這口氣
怎麼吞得下去!

同感

我是區委會的法規委員
也是對於沒有核刪理由，只有制式的勾選項目的現況
讓被核刪者根本無法從審查的人的意見中看出
審查者到底有何更專業的素養
同時也讓人無從申復

我曾提過意見應該要改進
只可惜一直沒有被採納

[roach1971]

某個角度來看，醫院總額、科總額還比較好
科總額對精神科等新興科系不利，不過只要有心，這問題還是可以解決
自主管理，對指標的了解還比較透徹

健保局不敢也不能承認，審查、核刪是必要之惡，被刪的多數並不是因為浮報、亂報
只不過總有人要被核刪

合理的核刪，就如同合理門診量
量大的、成長超快的、藥費治療費高的
就要多吐出來

但健保局不能公開承認核刪的目的是什麼
不能具體要求審查醫師做數字管理（也就是，賺多的多砍）
審核醫師各自憑自己的想法去砍
反而沒辦法做數字上的管理

[hitachi]

無良的公衛官員都很清楚

「黑箱總額」和「黑箱審查」
是健保的兩大生命線
斷了一條
(不用取消，只要不能黑箱，
只要放在陽光下，就算斷了)

健保就現出原形，死定了 (挖鼻孔)

[willy cheng]

審查醫師刪了，13筆骨盆檢查費（一筆55點）放大共接近2萬元。一個月申報不能超過70%，我申報只有40%，也被刪，合理嗎？，原因是病歷只記錄有病變的部位，正常的沒有寫。

[willy cheng]

我一直跟我的專科護理師說
其實
我爭的只是一口氣
我就是不服氣
如果 我那個治療或檢查真的沒照學理 教科書 或 臨床指引做
被指出來 我會很感謝他 這筆核刪 醫院從我薪水扣 我都沒意見
但是 事實並不是這樣的
我根本無法從審查的人的意見看出 他到底有何專業
(更別說 常常沒有核刪理由 只有制式的勾選項目)
然後
還要被健保局的人在媒體上羞辱
是我們醫師要自我檢討
這口氣
怎麼吞得下去!

同感

我是區委會的法規委員
也是對於沒有核刪理由，只有制式的勾選項目的現況
讓被核刪者根本無法從審查的人的意見中看出
審查者到底有何更專業的素養
同時也讓人無從申復

我曾提過意見應該要改進
只可惜一直沒有被採納

[willy cheng]

我要報名 支持kathy

[dejavu2008ad]

[quote="sucker"]"審查醫師具名
並以專業指引做為不給付依據
讓醫療回歸專業"

贊成 + 1~

[clarithromycin]

健保局刪刪刪,診所苦苦苦...

[kathy]

這是一件讓人非常挫折的事情

suspect sepsis的病人check procalcitonin累積的證據越來越多
雖然不是完全一面倒
但絕大多數都傾向應該要測
除非未來有更好的指標

我想
下一版Surviving Sepsis Campaign International guidelines
應該會有討論sepsis biomarkers的章節
當中也一定會提到procalcitonin

審查委員忙
沒時間讀最新文獻
沒關係

問題在於我都整理了七八篇papers了
有JAMA, 有Lancet, 有CID
抵不過

"維持原議"四個字

沒有其他理由
沒有引反面證據支持不必驗的evidence

這次
我又多引了三篇新的papers
但我總覺得很悲觀

因為
我根本看不到核刪的人持的理由是什麼
這位核刪的人是專做sepsis biomarkers的國際大師?
知名期刊publish的paper在他眼中一文不值?

我只感受到
我要刪就是要刪
你能奈我何的蠻橫

奇怪了
一直堅持要專業 要倫理的大老們
怎麼從來不對這種黑箱審查核刪的制度吭過一聲?

Biomarkers in the Critically I l l Patient: Procalcitonin
Crit Care Clin 27 (2011) 253–263

USE OF PCT IN CRITICALLY ILL PATIENTS
PCT differs from other propsed sepsis markers such as cytokines, C-reactive protein
(CRP), or lipopolysaccharide-binding protein (LBP) primarily by the fact that it better
reflects the severity of the systemic inflammatory response to infection, and it has
some potential to differentiate between the infectious and sterile causes of systemic
inflammation. Because the level of PCT is related to the severity of the systemic
inflammatory response, PCT values have some prognostic value as well. In critically
ill patients, PCT is used to confirm or exclude the diagnosis of sepsis, severe sepsis,
and septic shock. This use has various consequences, for example, to initiate or stop
sepsis-related treatment, to search for an area of focus or follow up the course of the
disease, and to estimate the success of therapy. Recently, measurements that are
highly sensitive in a low range became possible. Because the negative predictive
value to exclude sepsis and severe bacterial infections is high, PCT has successfully
been evaluated to guide antibiotic therapy in various types of patients, such as outpatients
with suspected lower respiratory tract infections (LRTIs) and critically ill patients
with sepsis, severe sepsis, and septic shock. PCT-guided antibiotic stewardship
resulted in a reduction of antibiotic exposure between 20% and 70% without a negative
effect on patient outcomes.

Procalcitonin to Guide Duration of Antimicrobial Therapy in Intensive Care Units:
A Systematic Review
Clinical Infectious Diseases 2011;53(4):379–387

Procalcitonin guidance of antimicrobial duration appears to decrease antimicrobial use in the ICU safely and significantly and may also decrease the length of stay in the ICU.

Diagnostic and prognostic biomarkers of sepsis in critical care
J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 2: ii33–ii40

Procalcitonin (PCT) has emerged as the most studied and promising sepsis biomarker. For diagnostic and prognostic purposes in critical care, PCT is an advance on C-reactive protein and other traditional markers of sepsis, but is not accurate enough for clinicians to dispense with clinical judgement. There is stronger evidence, however, that measurement of PCT has a role in reducing the antibiotic exposure of critical care patients.

[kathy]

最近又寫申覆了
病人72歲 WBC 22000 left shift; spiking high fever; DM
住ICU 前三天都還在燒 glucose 也不好control
住不到72小時 被砍了兩天

我實在很想知道
核刪醫師自己
old age; DM; sepsis; 住院前兩, 三天都還有明顯toxic signs的病人
他會在ICU觀察幾天?

這兩天
也有一個住院時狀況差不多的病患
在住院後48小時左右
病況急轉直下
然後就expire了

依照這個核刪的意見
我如果只看一個晚上就轉出
剛好病人再轉出當晚就會expire

審查醫師是要我在病人一住院
就知道病人會變好還是會變壞
是吧?

我承認 我不行
問題是
審查醫師
您可以嗎?

病人為72歲女性
有糖尿病史
因high fever, sepsis住入ICU
7/1下午六點左右入住ICU
7/2和7/3兩天都仍有spiking high fever和toxic signs
唯因hemodynamic relatively stable
故於7/4早上查房即決定轉出
但轉出需經一定作業
故於7/4中午轉出

前後於ICU密切治療和觀察的時間不到72小時

old age, relatively immunocompromise patient
因sepsis住ICU
使用抗生素觀察48到72小時
follow disease 是否會rapid progression
合乎一般常規

何況前三天病人都還在high fever
過早轉出病房
一旦有變化又需轉入ICU
花費未必少
對病人也不公平
請惠予給付

[SIMON]

審查醫師要我多衛教病人
要病人每天在家紀錄血壓值

(咦)
看不到什麼學理根據說我用藥有何錯誤?
請健保局發給診所血壓紀錄卡
上面明定病人若不每天量血壓 健保局將不給付血壓藥
我們一定會乖乖的把這些紀錄單奉上
讓審查醫師好好看看!

[kathy]

前一陣子 我試圖用囚徒困境的理論解釋這種現象

後來事情多 就擱下了

http://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%9B%9A% ... 0%E5%A2%83

囚徒困境理論的原型 如維基所述

是要解釋個人最佳選擇並非團體最佳選擇

但在非單一賽局的情形下最後會趨近一個平衡

沒有一群人會明顯得到遠超出另一群人的利益

在醫院總額預算(俗稱小總額, 亦即 每醫院配給一定額度, 醫院服務量超過此額度便需

自行吸收)和浮動點值的制度下

最有利的經營模式是

參加醫院總額的醫院

經營者以極其強硬的手段干預第一線工作者依其分配的額度開立醫囑

經過細算之後

確保醫院能剛好做到總額

並且協助健保局控制點值衡定

甚至讓點值越高越好

在這樣的前提下

核刪其他醫院的給付

有利於點值的維持

有利於這些醫院的營運

所以

在這個層面上

這些醫院的利害和健保局是一致的

只要健保局和她們有默契

每年給予若干額度的穩定總額甚至允許每年小幅成長

這些醫院自然樂於參與核刪其他醫院的給付

以利控制浮動點值


問題是

當這些醫院額度做到了

還是有需求的病患怎麼辦

以台灣的健保制度和便捷的交通

轉診到其他醫院 完全沒有障礙

那麼

完全不干預醫師專業

不設任何限制的醫院

勢必無法承受醫院總額制度下的斷頭壓力

但跳出醫院總額

改採本應實支實付的制度

卻因為健保局點值管控的考量

只能以黑箱作業的核刪制度來確保點值

確保點值又符合一開始所述醫院的經營利益

所以

健保局一點也不擔心會欠缺願意當劊子手的核刪人員

問題是

這樣的制度下去

將有越來多醫院被迫改採第一類醫院的經營模式

不改變的勢必難逃虧損倒閉的命運


就一般社會大眾的情感來看

第一種醫院的經營策略過於功利

這也是這類醫院目前遭受最多的批評

但讓醫療院所根本無從掌控營運狀況的的浮動點值

卻從未被媒體公開討論和批評

健保制度實施總額制的國家

有

典型的例子是加拿大

但管控總額的原始精神 應該比較接近 配給制

額度滿了 對不起 請等下一梯的額度

於是

等待 醫療的時間久

正是此制度最致命的問題之一

加拿大

http://translate.google.com.tw/translat ... ada&anno=2

Wait times
Health Canada , a federal department , publishes a series of surveys of the health care system in Canada based on Canadians first-hand experience of the health care system. [ 53 ]
Although life-threatening cases are dealt with immediately, some services needed are non-urgent and patients are seen at the next-available appointment in their local chosen facility.
The median wait time in Canada to see a special physician is a little over four weeks with 89.5% waiting less than 90 days. [ 53 ]
The median wait time for diagnostic services such as MRI and CAT scans [ 54 ] is two weeks with 86.4% waiting less than 90 days. [ 53 ]
The median wait time for surgery is four weeks with 82.2% waiting less than 90 days. [ 53 ]
Another study by the Commonwealth Fund found that 57% of Canadians reported waiting 30 days (4 weeks) or more to see a specialist, broadly in line with the current official statistics. A quarter (24%) of all Canadians waited 4 hours or more in the emergency room. [ 55 ]

採公醫制度的英國

等待醫療時間之長也早就不是新聞

英國

http://cobolsu.blogspot.com/2008/06/blog-post_18.html

英國等待住院的候補名單（waiting list）創下歷史新低，2006年十月到十一月間減少了8000名，只

剩769000名候補等待住院…〞

〝（英國衛生署宣佈）3/4的住院病患待床時間低於13週，所有住院候補的等待時間的中位數（註

一）為6.3週…，有86.9%的門診病患約診的時間低於8週，所有門診病患約診時間的中位數為3.6

週…〞

〝白內障手術的平均等候時間是8個月、髖關節手術是11個月、Knee Replacement手術是12個月、

hernia repair是5個月…〞


〝2006年Health Minister Andy Burnham指出，非急診的MRI排檢時間已經大幅減到平均為7.5週，

CT為3.5週〞

〝（英國衛生署建議）從社區醫師（General Practitioner或GP）轉介到專科醫師的時間不應超過18

週，Elective surgery等待開刀的時間不應超過6個月，門診手術等待開刀的時間不應超過 13週…〞

平心而論

真要堅持總額制度

第一種醫院的作法才是對的

如果每一家醫院都採取這種做法

那麼

每季或每年結算前

滿街都是生了病找不到醫院的病患

問題才會浮現

只不過

民粹至上的台灣

絕不會允許這種情形發生

於是

浮動點值制度因應而生

依目前狀況來看

不干預醫師專業

不設任何限制的醫院

加上黑箱的蠻橫核刪

進無步 退無路

遲早無法承受營運虧損

而被迫向第一類醫院經營模式靠攏


但這樣一來

人球事件勢必形成嚴重的問題

但只會頭痛醫頭 腳痛醫腳 鋸箭療傷的台灣行政官僚

屆時只怕會試圖以媒體 司法 行政懲處等手段

強迫醫院不得拒收病患

額度滿了

那是你家的事

被斷頭而虧損

也是你家的事

所以

政府想藉由規劃醫療專區留住醫療人才

根本徹頭徹尾搞錯方向

台灣的健保制度

加上台灣的政壇 和 台灣民眾的習性

形成了致命的組合
Google「從南京明基和廈門長庚看中國大陸台資醫院的未來發展」

這篇文章看一看

http://www.google.com.tw/search?sourcei ... c%e5%b1%95

作者的結論

其實 包括我在內 都早在論壇提過

只是 作者的評估恐怕還是過於樂觀

台灣目前醫療給付的水準 已經不如某些東南亞國家

遑論嚴苛的民 刑事責任和暴力事件頻傳

不久的未來

對於台灣的醫療工作勞動狀態還感興趣的

恐怕只剩非洲某些還未開發的國家

到台灣行醫

會像很久以前到非洲行醫的史懷哲一樣偉大

[SIMON]

醫院醫師覺悟並願意站出來和基層醫師一起衝
才有改變的可能性
不然基層提再多的東西
健保局有醫院撐著
都還是起不了很大的作用!

[sam6840]

審查沒有面對面的辯論，核刪的爭點於複審時不應隨意變更，針對爭點做學理上辯駁才是正道，一味的閃躲，突襲式的裁判，實無道理。

[SIMON]

我想到的一個可能的解決方式是以後健保局䀻請的審查醫師必須先參加各科醫學會的訓練取得資格才行，這樣或許可以由各科醫學會控管審查品質。

[kwojohn]

我想到的一個可能的解決方式是以後健保局䀻請的審查醫師必須先參加各科醫學會的訓練取得資格才行，這樣或許可以由各科醫學會控管審查品質。

+1

[safe]

五大皆空大家空空

[eric2000bb]

審查醫師一早被關在小房間
直到到達業績量才被健保局放出
又不敢擺明不達到要求
因為下次就不會找他做審查工作

如果之後不是審查委員
那其他集團的審查委員就不會客氣了
用力刪你這個 "前" 審查委員及部門

[chouclin]

推推推.......