安寧緩和醫療條例二度修法後的因應措施

[陳榮基]

安寧緩和醫療條例二度修法後的因應措施陳榮基
我國於2000年通過<安寧緩和醫療條例>，賦予我國國民臨終時有選擇「拒絕心肺復甦術¬(即DNR)」的權利，以保障國民可以安詳往生，獲得善終。該法第七條：「不施行心肺復甦術，應符合下列規定：一、應有二位醫師診斷確為末期病人。二、應有意願人簽署之意願書。」同條第三項規定：「末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。」
立法之初，只同意末期病人簽署DNR意願書或其家屬簽署DNR同意書者，可以不予心肺復甦術(CPR)；但未規範可以撤除已施予之CPR維生措施。倫理上及法律觀點上，既然可以不予無效之CPR，當然也應該可以撤除該無效之維生措施。因此2002年修法時，在第七條第六項加入：「末期病人符合第一項、第二項規定，不施行心肺復甦術之情形時，原施予心肺復甦術，得予終止或撤除。」此立法，賦予病人曾經親自簽署意願書者，萬一被急救插管(CPR)，如果未能恢復呼吸及意識，家屬可以要求撤除該無效的維生措施，但沒有親自簽署意願書者，不能撤除。
在我國的醫療處置中，早在有安寧緩和醫療條例前，醫院對於臨終病人，常常隨順回家往生(壽終正寢)的民俗要求，根據醫療法第五十三條：「醫院對尚未治癒而要求出院之病人，得要求病人或其關係人，簽具自動出院書。」同意病人出院，即所謂的違反醫囑出院(Against advice discharge, AAD)。病人到家後家屬自行拔管，或由救護車司機(EMT)協助拔管。根據2002年修訂之<安寧緩和醫療條例>，如果病人沒有簽署DNR意願書，只有家屬簽具的DNR同意書，恐將陷醫師違法縱容家屬AAD及家屬違法拔管之嫌。
因此在安寧團隊的努力下，去年再度提出修法要求，終於在2011年1月10日立法院完成修法。改第七條第六項為『最近親屬未及於醫師施行心肺復甦術前，以第三項至第五項規定出具同意書時，原施予之心肺復甦術，得經醫療委任代理人或第四項第一款至第三款之親屬(包括配偶、子女、孫子女及父母)一致共同簽署終止或撤除心肺復甦術同意書，並經該醫療機構之醫學倫理委員會審查通過後，予以終止或撤除心肺復甦術。』讓在家屬的同意下，病人可以縮短痛苦的折磨，也讓AAD出院回家後再拔管的行為合法化。
本法施行後，為了免除病人要隨身攜帶意願書的麻煩與尷尬，自2006年起衛生署及健保局乃同意將該意願書之意願，登錄於健保卡上，讓國民到任何醫院，醫療人員皆可從健保卡資料中，讀出病人要DNR的意願，是便民的措施。但是，本法之施行細則第七條規定：「本條例第九條所規定之意願書或同意書，應以正本為之。」有些急診醫師，常以健保卡資料「非正本」，拒絕尊重病人的意願，導致家屬的困擾乃致釀成醫療糾紛。因此本次修法，於第六條之一加入：『經第四條第一項或第五條之意願人或其醫療委任代理人於意願書表示同意，中央主管機關應將其意願註記於全民健康保險憑證(以下簡稱健保卡)，該意願註記之效力與意願書正本相同。』今後急診醫師，應該根據健保卡中登錄之DNR意願或書面意願書、同意書，尊重病人之意願，協助病人安詳往生，並減少醫療糾紛。
此次修法，終於使國人要求安詳往生與壽終正寢的「善終」願望更能達成。本人謹對通過此修法的立法委員與參與運作的衛生署官員，表示十二萬分的敬意與感恩。
但是此二度完成修法的<安寧緩和醫療條例>仍有些執行上的困境，需要突破。也許衛生署可以在修訂實施細則時稍作補救：(一)原修法的提案包括「意願註記於健保IC卡者，其效力視同正本。註記內容應登錄於病歷保存。」後者未在新法中加入，最好施行細則可以加入要求醫療機構應將病人的DNR意願登錄於病歷保存(包括紙本及電子病歷)，使醫療人員能夠迅速讀取該資訊，以免匆忙中作成違反病人意願的處置(衛生署已於醫院評鑑要求中加入此規範)。(二)關於病危臨終時家屬因為民俗要求戴著氣管內管AAD回家壽終正寢的病人，如果還要依此新修訂的條例，找齊配偶、子女、孫子女及父母一致簽署同意書，再經醫學倫理委員會審查通過，恐怕來不及讓病人回到家就斷氣了，會招來擾民的批評，針對此類案例，恐怕應該有簡化的操作方法。
接受安寧照顧的病患，可能有較充分的時間，可以找齊家屬，共同完成簽署中止(終止或撤除)無效的維生醫療措施，再經倫理委員會審查通過。對於沒有事先準備好，病況突然惡化，家屬希望「壽終正寢」，要求AAD返家往生的病人，此次修法訂下的繁瑣手續，可能因為時間緊迫，無法”依法”完成，在衛生署尚未做出官方的解套規範前，各醫院或醫院協會、醫師公會、加護醫學學會，恐需先訂定一個可行又不太”違法”的標準作業程序(SOP)：譬如，要AAD回家拔管的病人，可要求當時在場的親屬簽署DNR同意書(同意中止治療)，由醫師電話向倫理委員會主委或輪值負責人報告說明，先獲得主委的口頭同意(事後再開會追認)，再加上AAD申請書，醫院同意放行。並建議病人到家後，家屬或救護車司機(EMT)確認病人心跳已經停止，宣佈死亡後，再行拔管，以減少後續可能發生的適法性的疑慮。