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搶時間出錯/只靠電話 把關制度何在
記者洪素卿/特稿
原以為從此可以展開全新人生,五個器官受贈人,萬萬沒想到竟然只高興了一天。而讓他們從天堂墮入地獄的,難道真只是一次要命的電話疏失?當然不是。問題還是在制度。
仔細拼湊這次事件始末,很多人腦海中浮出的第一個疑問:「列管的愛滋病患,怎會成了器官捐贈人?」官署一定會說:「這次的問題是檢驗到溝通程序不夠落實,跟列不列管無關!」但這次的事件證實,不但檢驗可能出包、就算檢驗對了也可能聽錯,還可能登錄錯誤資料。
多一層把關,少一分錯誤。以這次事件來說,如果登入捐贈者資料時,能直接跟列管資料庫勾稽,這一切的錯誤都能避免!
既然目前的法令,輸血跟捐贈器官前,已經不需獲得捐贈者同意、逕行愛滋病毒篩檢,那麼直接跟列管資料比對為何不行?
「溝通檢驗結果,竟然只用一通電話?」「台大錯,為什麼成大跟著錯?難道沒有複檢機制?」這恐怕也是讓一般民眾難以想像與接受的事實。
連拿個藥都要三讀五對,攸關生命的器官捐贈者檢驗結果,明明應該登錄資料、明明可以用簡訊互相查對,卻只用電話來解決。只是一失神,最迅速的工具就成了最要命的武器。
發生這麼大的遺憾,不能不回頭檢討制度。怎麼樣有足夠的人把關,落實標準程序,是主管機關得面對的問題。
