和周星馳的石膏腿說掰掰

[zenithblog]

一提到打石膏，很多人都會想到搞笑片中那個做得很大、很笨、很滑稽的石膏腿，其實在進步醫療國家，這樣的景觀早已消失。但是在台灣，由於延襲舊的觀念制度影響，讓很多醫師在石膏新知識的接收上進步緩慢，有時候看到大教授打的大型石膏直挺挺的，真的蠻好笑，就像周星馳的搞笑片裡的那樣子……


分享我用各類型石膏的心得

最近健保終於開始給付樹脂石膏，這種在先進國家早已普遍使用的石膏，無論多元功能及使用概念，都大大超越傳統石膏只是作為固定骨折的用途而已。如果懂得使用，它還有減痛、降低腫脹、促進活動、減少併發等等的效能，我想此時是個好時機，我來分享大家我在臨床上使用各類型石膏的心得。

傳統石膏被淘汰有兩個主要因素，一個是因為骨科的內固定技術大幅進步，手術就能達成醫療目標，不需要再用到那麼大型石膏。另一方面新型的樹脂石膏又輕又薄，固定效果很好，當然取而代之。

但是在台灣，樹脂石膏以前健保不給付，自費相對昂貴；加上台灣醫界一直認為打石膏是技術員的工作，因此骨科醫生打石膏的技術普遍不足。可是現在醫院幾乎已經沒有專精的石膏技術員，醫生不放心就自己來，當然打得不是很好，而這項技術健保給付很低，醫師缺乏學習意願，所以大家一直是將就著用，終於造成我們石膏治療概念和技術特別的落後。


石膏跟骨骼、軟組織、韌帶、傷口都有關係
談到石膏在醫療上的用處，大家馬上就會想到骨折，其實不只是骨折，醫療上用到石膏的地方很多，跟骨骼、軟組織、韌帶結構、傷口都有關係。

譬如說肌腱或韌帶破裂縫合之後，需要石膏固定；重建手術的融合重建或矯正，也需要石膏固定；也有人用在傷口的固定，譬如說剛開完刀，傷口很容易出水，容易癒合不良；整形外科醫師也會用石膏來幫忙固定，譬如說補皮，可以用石膏來加強它的固定，讓補上去的皮不會到處移動。

另外我們還用石膏來減低手術後的疼痛，降低傷口併發症的機會，譬如說傷口動來動去可能會有血腫，會有傷口癒合不良的問題，加上非常疼痛，用石膏固定減少併發症風險。


日本教授的腳踝手術，分兩階段打石膏

我到日本學習時，看到教授們開的腳踝手術，啟發我使用石膏的很多觀念。他們一開完刀都會用石膏把腳踝固定起來，但並不是放個六個禮拜或一兩個月不動，而是開完刀四到七天左右就把石膏鋸開，把傷口打開來看，這樣做有什麼好處呢？第一就是將疼痛的程度大幅減少，石膏可以壓迫傷口，讓不穩定的傷口骨骼、關節、肌肉的組織都得到固定效果，並且降低疼痛、降低腫脹，減少併發。鋸開以後他們會再換上另一種石膏，用半面石膏來幫忙固定。

後來我也常使用半面石膏，譬如說腳踝手術，因為希望某些關節固定完後讓它可以動，降低僵硬的可能，而腳盤我們是希望增加它的穩固度，贏過它的活動度，所以就用半面石膏作固定，可以恢復得比較快。有時我也會因為內固定的強度不足，再加上一個半面石膏固定。半面石膏在某些情況是只打幾個禮拜，並不是幾個月。
所以石膏是可以靈活運用的，看醫生希望這個固定強度需要到哪裡。或許有些醫生會說：石膏很貴啊，包幾天就丟掉很浪費！但是你想，樹脂石膏才幾百元，病人都負擔得起，相較你恢復遲緩多住一天院就多一兩千元，還是有效益多。所以說改善病人的問題才是最重要的，而不是拘泥於那個少少的價格。

像樹脂石膏這種價廉卻效率非常高的東西，長久來健保不給付，而去給付那個很貴的人工關節，我是非常無法理解。好在今年健保終於給付了，民眾也可以享受到標準給付的樹脂石膏。


軟石膏、熱塑石膏可以用撕的，不需要用鋸子

新型的樹脂石膏推陳出新（當然新的產品健保沒有給付），有一種叫做軟石膏，3M新發明的，這種軟石膏它的強度在乾燥成形之後像橡皮，可以用在某些軟組織的固定，譬如小兒科的關節骨骼力量比較小，可以用這種軟石膏固定。軟石膏比較舒適不那麼硬，用在小兒科另一個好處是可以用撕的，不需要用鋸子。因為即使是樹脂石膏也是要用鋸子鋸開，鋸子會發生巨大的聲響，有時候溫度會上升，可能會有灼傷的問題，軟石膏就可以避免。

扭傷也可以用到這種軟石膏，譬如像媽媽手（韌帶肌腱的發炎），我會暫時固定那個手指頭，可以用軟石膏來固定，就像是我們專屬的護具一樣，病人會更舒適，唯一的麻煩就是必須醫生做出這種東西來。

新型的樹脂石膏，還有一種熱塑石膏，一般石膏是用化學物質碰到空氣跟水產生硬化，這種熱塑石膏是用溫度的變化來改變它的物理特性，只要浸到六七十度以上的熱水就會軟化。軟化後把它拿起來，在空氣中慢慢硬化，它可以直接用撕的或用剪的，如果你覺得它形狀不好，還可以稍微加熱改變它的形狀，只要用個溫度比較高的抹布壓在上面就可以改變形狀。

好的骨科醫師應該是要給病人比較好的選擇，而今新型石膏已經有很多型態，如果是求進步的醫師應該是能利用軟石膏，半面的樹脂石膏，熱塑石膏，交替使用，可以讓病人得到更好的生活品質。可是有一些因為技術的落後再加上麻煩，所以很多醫師其實還是用傳統的方法。


避免石膏的風險「腔式症候群」

石膏也有它的風險性，譬如說「腔式症候群」。腔式症候群是因為壓力太大，讓靜脈回流不良，動脈又不受影響，遠端肢體就越來越腫脹，最後血液循環不良就容易肌肉壞死。我曾聽過有病人打了石膏後患腔式症候群而截肢的情形。所以為了預防腔式症候群，在剛骨折的時候我們不會馬上打一個環狀整個封起來的石膏，而會打一個半面石膏，等腫脹消了，我們再打一個正式的石膏固定。

另外的風險是鋸開石膏的時候，鋸子不太利會產生溫度灼傷病人。所以才會發明有軟石膏、可以撕開的石膏，就是避免鋸子的傷害。（骨科鋸石膏的鋸子是搖擺鋸，振幅非常小，對於軟的東西會鋸不下去，所以鋸到皮膚的時候會停止，不像真的鋸子會鋸傷身體。）

不過我看過最讓我痛心的案例，是一個外院來的腳踝骨折病人，前面的中醫師竟然給他打了一個完全錯誤的垂足石膏，因為打了很久，病人腳肌腱已經癵縮，腳沒辦法踩下去，最後必須把跟腱打斷作延長，才讓病人恢復行走。所以石膏打錯是會害人的，石膏在固定的時候應該打一個中立位置（neutral position），也就是這個位置是生活上最適當的，就算以後他倒楣關節不會動了，他這個姿勢位置也是最好的，比如踝關節應該打正向九十度。譬如膝蓋附近骨折，石膏應該要打直的。所以石膏的姿勢也是很重要的。

石膏是促進活動，不是限制活動
台灣又熱又濕，現代人對生活品質的要求又高，我常跟病人講：「石膏是讓你能夠更快活動，而不是限制你的活動」，如果石膏打得好病人反而在某個範圍內可以動，像小朋友骨折，手不能動通常哭得悉哩嘩啦；石膏打起來之後他整隻手可以晃來晃去，反而增加他的活動，減少其它關節僵硬和肌肉萎縮，增加生活的品質。



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