名家綜論／DRGs的爭議(楊志良)

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http://udn.com/NEWS/OPINION/X1/8771217.shtml

【聯合報╱楊志良】
2014.06.29 04:29 am

從勞保時代，台灣就開始探討住院診斷關聯群（DRGs）制度，至少有卅年以上的歷史，且前後修訂了多個版本。二○一○年在本人任內拍板實施第一階段，共有一五五項。DRGs是支付醫院住院服務的制度，一般人不太關切。目前要實施第二階段，醫界有不同意見，受到矚目。

DRGs最主要的精神有二，一是重訂醫院「產品」，二是明確區分保險人（健保署）與醫院在費用及醫療品質上的責任。

從病患或保險人角度觀，醫院應提供的產品是什麼？是把盲腸炎的病人病灶割除康復回家、是讓產婦正常分娩母子平安、是為病患替換關節得以正常行走、是摘除白內障恢復視力…。

但在DRGs之前，醫院對住院病人做的醫療措施，是分項計費。一項檢查、一張Ｘ光、一種藥、一項手術或住院一天，每個項目都個別申報，做的項目越多，收入越高。為了賺錢，醫院常拚命做許多不必要的檢查、開過多的藥，不論是否真正針對病情或必要。

DRGs分類原則，是在同一器官系統下，資源耗用相同的疾病為一DRG。例如一般成人盲腸切除為一DRG，但若病患有嚴重的合併症，如年紀過高、糖尿病且過度肥胖，治療耗用資源不同，則為另一DRG。

每個DRG的費用，則係以實施DRGs之前數年（通常為三年）的出院病歷，分類歸於某DRG病患的平均費用為基準，將大部分醫師均執行的項目，列為必要；醫院必須執行該DRG下全部的必要項目，將病人完治出院，方可獲得此包裹支付。若醫院效率高，耗用資源少於支付標準，則有結餘；若沒有效率，甚或因院內感染等事件，延長住院天數，成本超過則會賠錢。

在論量計酬下，醫師做越多，健保支付越多，因此財務及醫療品質責任，均由保險人（健保署）承擔。在DRGs下，依照流行病學的大數法則，每年得盲腸炎、生育子女、白內障、肺腺癌等的人數相當穩定，這部分風險則由保險人承擔。但某個病患，是否能在一定資源耗用下被治癒，是為「技術性的風險」，理當由醫療提供者承擔。保險人承擔流行病學上的風險，而醫療提供者承擔醫療技術的風險，二者依其角色承擔健保財務及品質的責任，這是DRGs另一重要精神。

由於DRGs重新定義醫院的產品，以及區分保險人與醫療提供者權責，因此不但在美國，歐洲多數國家、澳洲、日本、南韓也多採用。

DRGs實施後，醫院的因應方式是召集醫師，對某DRG訂定臨床指引及標準程序，以使能在一定成本下完成必要項目。另實施出院準備，在入院時即對病患及家屬實施衛教，協助瞭解全部治療項目的時程、何時出院，及出院後如何照顧。這些措施是醫院在DRGs制度下的生存之道，也提升醫療品質。

DRGs第一階段實施後，衛生福利部報告顯示，病患住院日數及費用皆減少，醫療品質得到確保，健保署、醫院及病患獲得三贏，所以擴大實施第二階段。

二○一三年，黃煌雄監委假長庚醫院舉辦的一項座談會中，本人徵詢北區各醫院院長，均認為第一期DRGs的實施利大於弊，而無一人稱弊大於利。

然而醫療行為十分複雜，同一DRG的病患間，仍有個別差異，醫師（院）是否會挑選容易病患而造成人球？一方面多數醫師（院）具有良知，且如今資訊傳播如此發達，將病患任意轉出，必遭譴責及減少病患來源。另一方面，也有補救措施存在，DRGs規定特殊困難的病患依規定仍可論量計酬申報。

另一顧慮是醫院是否會將病患過早趕出醫院？除了造成病患不滿，甚至醫療糾紛，醫院恐得不償失外，目前也規定病患若在一定時間內，因同一疾病再度住院或急診，費用由原醫院承擔。

DRGs支付制度必然誘導醫院進一步規範醫師醫療行為，醫師的自由度受到限縮，加上若醫院要求每個DRG均要「賺錢」，若有「賠錢」則由醫師收入扣除，當然會引起醫師的不快。然而目前每年醫院給付總額的增加，均大於經濟成長率，且多數醫院仍有相當結餘，醫院管理者有責任要以病患為重，衛福部也應將此列為醫院評鑑的重大項目。

（作者為前衛生署長、亞洲大學講座教授）

[auricle]

重點在總費用過低 , 各項計價並未隨物價指數調整 .

[kwojohn]

.

[canonchun]

把 醫療當"產品"，那病人是.....?
經濟成長率能拿來跟物價及老年化速度相比喔，他*的，妖言惑眾!

[Einstein]

大數法則不適用在嚴重度差異很大、醫療成本差異很大的疾病，因為對醫院來說是重症陪錢倒閉或輕症賺大錢的選擇，醫院、醫師會選擇哪邊，不言可喻！統計上用平均值來代表標準差很大的母群體，絕對沒有代表性─羊的統計學不及格，回去重修！ (怒火中燒) (怒火中燒) (怒火中燒)

[lupin]

[mowball]

楊志良: 在論量計酬下，醫師做越多，健保支付越多，因此財務及醫療品質責任，均由保險人（健保署）承擔。


健保署竟然有承擔過財務及醫療品質責任?? (爽)

那總額是什麼???

點值為何不是1??

醫療糾紛為何不是健保署賠??

[vsdog]

"但在DRGs之前，醫院對住院病人做的醫療措施，是分項計費。一項檢查、一張Ｘ光、一種藥、一項手術或住院一天，每個項目都個別申報，做的項目越多，收入越高。為了賺錢，醫院常拚命做許多不必要的檢查、開過多的藥，不論是否真正針對病情或必要。"

這種對醫師的質疑與評論根本沒真憑實據
病情千變萬化
病情上的必要
超過健保的資源
變成健保上的不必要
就說是病情上的不必要
天下最荒謬的事莫過於此 (怒火中燒)

[auricle]

掌控資源的單位出了事應該要負起全責 !

[hjh]

楊志良: 在論量計酬下，醫師做越多，健保支付越多，因此財務及醫療品質責任，均由保險人（健保署）承擔。


健保署竟然有承擔過財務及醫療品質責任?? (爽)

那總額是什麼???

點值為何不是1??

醫療糾紛為何不是健保署賠??

+1

[李誠民]

聯合報╱楊志良】
2014.06.29 04:29 am

“從勞保時代，台灣就開始探討住院診斷關聯群（DRGs）制度，至少有卅年以上的歷史，且前後修訂了多個版本。二○一○年在本人任內拍板實施第一階段，共有一五五項。DRGs是支付醫院住院服務的制度，一般人不太關切。目前要實施第二階段，醫界有不同意見，受到矚目”

“第二階段DRGs7月1日就要上路，最近在媒體出現一些負面的輿論。事實上，DRGs支付制度在世界各國已行之有年，正如健保署官員所說，因DRGs採用統包制度，同病同酬，包裹給付，給付值是根據過去的給付計算出來的平均值。當然，醫院接到每一個病人的狀況複雜度不同，不一定每一個都會賺錢或每一個都會賠錢，截長補短，照規矩做的醫院，應該不會吃虧。DRGs制度最重要的概念是把品質與費用控管的責任交給醫療提供者，自我控管越好，盈餘就可能越多”………….

DRGs是美國為了財務控管,想出來的"效益比-cost-Effective"的觀念,設計之初,邏輯上同病同酬是合理的,但人的疾病是多樣性的,尤其是目前面臨老人化,可能合併糖尿病, 高血壓,等慢性疾病,所以實施以後,就發現,同病並不相同成本;就會形成人球(互推人球,往往事推給公立-政府的醫院);就沒有了憲法保障基本人權!!!!

果如楊某人說的::他從事DRGs設計三十多年,但在當署長時就拍板定案,台灣政策的制定居然如此粗糙(一個人說了就算!!);何況DGRs的害處, 醫療經營者沒有利潤?!如何談品質??(美國血液透析超出成本, FDA-usa在2007年提出Block box warning,EPO使用過多,沒利潤,就打iv 製劑貼補, 後有活性Vit.D針劑;.....自2012年美國單次透析採總額(Bundle)幾付,原先要在2013年發表,直至今日仍未發表!!!

保險的定義就是保險人,被保險人,與提共服務者, 維持等距關係;台灣健保制度因政治上扭曲,保險人或得極大利益(不單是財務利益, 也是政治利益--例如北市聯合醫院賺錢,搞北投溫泉高級健檢醫院; 台大. 榮總拼命蓋房舍,採購昂貴設備,再多做檢查,再賺更多錢!!!,,,,有意義嗎??

何信黃院長:癌症治療如果採DRGs就更形成推人球的現象,否則為甚麼美國等世界民主先進國家,要推動安寧緩和療法, asist-die, diginity-die等!!!

[李誠民]

聯合報╱楊志良】
2014.06.29 04:29 am

“從勞保時代，台灣就開始探討住院診斷關聯群（DRGs）制度，至少有卅年以上的歷史，且前後修訂了多個版本。二○一○年在本人任內拍板實施第一階段，共有一五五項。DRGs是支付醫院住院服務的制度，一般人不太關切。目前要實施第二階段，醫界有不同意見，受到矚目”

“第二階段DRGs7月1日就要上路，最近在媒體出現一些負面的輿論。事實上，DRGs支付制度在世界各國已行之有年，正如健保署官員所說，因DRGs採用統包制度，同病同酬，包裹給付，給付值是根據過去的給付計算出來的平均值。當然，醫院接到每一個病人的狀況複雜度不同，不一定每一個都會賺錢或每一個都會賠錢，截長補短，照規矩做的醫院，應該不會吃虧。DRGs制度最重要的概念是把品質與費用控管的責任交給醫療提供者，自我控管越好，盈餘就可能越多”………….

DRGs是美國為了財務控管,想出來的"效益比-cost-Effective"的觀念,設計之初,邏輯上同病同酬是合理的,但人的疾病是多樣性的,尤其是目前面臨老人化,可能合併糖尿病, 高血壓,等慢性疾病,所以實施以後,就發現,同病並不相同成本;就會形成人球(互推人球,往往事推給公立-政府的醫院);就沒有了憲法保障基本人權!!!!

果如楊某人說的::他從事DRGs設計三十多年,但在當署長時就拍板定案,台灣政策的制定居然如此粗糙(一個人說了就算!!);何況DGRs的害處, 醫療經營者沒有利潤?!如何談品質??(美國血液透析超出成本, FDA-usa在2007年提出Block box warning,EPO使用過多,沒利潤,就打iv 製劑貼補, 後有活性Vit.D針劑;.....自2012年美國單次透析採總額(Bundle)幾付,原先要在2013年發表,直至今日仍未發表!!!

保險的定義就是保險人,被保險人,與提共服務者, 維持等距關係;台灣健保制度因政治上扭曲,保險人或得極大利益(不單是財務利益, 也是政治利益--例如北市聯合醫院賺錢,搞北投溫泉高級健檢醫院; 台大. 榮總拼命蓋房舍,採購昂貴設備,再多做檢查,再賺更多錢!!!,,,,有意義嗎??

何信黃院長:癌症治療如果採DRGs就更形成推人球的現象,否則為甚麼美國等世界民主先進國家,要推動安寧緩和療法, asist-die, diginity-die等!!!

[hsuyc]

健保如果是保險，看病次數多，檢查多的人保費要大大提高。是社會福利，那不夠的支出應由政府負責。