神經外科醫療糾紛案之再省思（藍彥博）

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神經外科醫療糾紛案之再省思（藍彥博）

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2012年04月17日

此前童綜合醫院之醫療糾紛，法院判賠3千多萬，引發醫界和法界的討論。然對其他領域欠缺理解下，難免流於各說各話。筆者想提出一些看法，以促進雙方良性溝通。

醫療決定具即時性：法官審判時，訴訟法所規定的期限是以「天」做為單位，容易掌握案件進度。醫師常必須在無充足的時間及資訊下做決定，能判斷的時間只有幾「小時」或「分鐘」，難以百分之百正確。在判定過失時應以行為時判斷，不能事故後逆推回去說行為時有過失。
偏遠地區、重症科人力不足：台灣醫療資源不均，偏遠地區、重症科醫療人力嚴重不足，有些緣自於不當健保政策。法院若不能深入理解醫界生態，重複作出天價判決的先例，很可能成為壓垮醫界的最後一根稻草。
能力不足非處罰的理由：醫師國考只要60分就及格，律師、司法官國考甚至常連榜首都不到60分。現行證照制度，要求醫師所有判斷都不能犯錯，不具期待可能性。醫學中心的水準本較高，以高標準來要求地區醫院的醫師，實屬過苛。醫界有文人相輕的毛病，醫學中心常批評其他醫院的處置，並不如外界所想像的醫醫相護。
保險金額不足以彌補損失：醫界雖可建立保險機制分散損失，然保險公司所推出的醫責險賠償上限只有約200萬，風險越高、保費越高。保險公司若全額理賠，將導致保費過高，無醫師願投保。在未有足夠風險分擔機制下，法院天價的判決，會造成醫療環境進一步惡化。
送醫反而可獲更多賠償：法官判斷賠償金會審酌兩造社會地位及財力，醫師的收入又高於一般上班族。若在醫院外發生天災人禍，把傷者送醫，仔細抓醫師的過失，再以共同侵權行為要醫師負責，送醫（有醫師加入賠償）和不送醫（只有肇事者賠償或沒有賠償者）相比，前者反而可獲得更多賠償，合理乎？
醫師判斷的不同類似於法官見解的不同：在法律爭議上，學者們總有肯定說、否定說等不同意見，醫學的判斷中亦同。法官的見解不同，頂多被改判、受不利考評。

被法官當潛在罪犯
此案醫師究應繼續觀察或安排檢查，神外醫學會和鑑定小組的意見不一，法官對此醫療問題不該恣意認定。鑑定小組成員非全為醫界人士，更少神外專科者，神外醫學會的意見應比鑑定委員會具證明力。
健保給付與醫療糾紛之兩難：健保給付會干涉醫師決策，若安排昂貴的檢查，又未發現異常，健保可能不給付，甚至罰款。地區醫院健保核刪比率比醫學中心多，導致醫師安排檢查顧慮再三並面臨兩難，若做檢查，可能遭核刪；若不檢查，可能發生糾紛。臨床決策受到外力影響者眾，可說是系統性的問題。
個別行業責任減免有先例：國賠法為使公務員順利執行公務，規定公務員有故意或重大過失時，賠償義務機關方對之有求償權，一般過失時，對外則不必賠償。《海商法》鼓勵海運，有賠償金限制及免責事項。醫療攸關全民健康，重要性不下於以上兩者，為避免防衛性醫療，使病人因醫師害怕糾紛未獲最佳處置，醫療去刑化或責任減免有正當性。
專業領域難被理解：最後，絕大多數的醫師都兢兢業業，以病患的健康為首要考量。令人難過的是，法官卻漸漸把醫師當作潛在的犯罪者，對於熱心的醫師打擊很大。某些恐龍法官的新聞中，法律人可能也認同法官的判決，卻因民眾無法理解而受批評，法官或可試以同理心理解當前醫師的困境。

作者為醫師及實習律師

[lupin]

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以下為原文2200字，因報紙篇幅限制，刪減至1300字。

神經外科醫療糾紛案之再省思

◎ 藍彥博

最近梧棲童綜合醫院處理車禍受傷的病患所致的醫療糾紛，醫院及醫師判賠三千多萬元的事件（臺灣高等法院臺中分院九十九年度醫上字第十一號民事判決），引起了醫界和法界的熱烈討論。然而，醫學和法律都是非常專精的學問，在對於其它領域缺乏足夠的理解下，難免各說各話，難以進行較深入之討論。筆者對於這兩個領域略有研究，想經由這個機會提出一些個人看法，拋磚引玉，促進雙方良性的溝通。

醫療決定必須即時做成　法官可以控制案件進度
以我目前在事務撰寫訴狀的經驗，律師面臨訴訟案件，最重要的是抓法律所規定的期限，期限通常是以「天」做為單位。但在醫院裡，病人的病情變化十分的迅速，通常在沒有充足的時間及資訊下就要下決定，能判斷的時間常常只有幾「小時」或是幾「分鐘」，在醫護人員普遍過勞的情況下，很難苛求做出的判斷是百分之百正確。此外，在法律上判定有無過失應該是以「行為時」之一切情狀作判斷，不應該在發生問題之後倒推回去說醫生行為當時有過失。

偏遠地區、重症科別醫療人力流失
台灣各地醫療資源分配不均，並不是每個地方都如大台北地區大醫院林立，許多偏遠地區，尤其是重症科別醫療人力嚴重不足，有些是緣自於不當的健保政策所致。法院如果不能深入理解醫界目前面臨的困境，而重覆作出天價判決的先例，很可能成為壓垮醫界的最後一根稻草。

能力不足不應作為處罰的理由
目前醫師國考只要六十分就可以及格，而律師、司法官考試中申論題的部分甚至常常連榜首都考不到六十分。在現行的考試證照制度下，本來就不要求醫師要每個環節都懂，要求每位醫師的所有判斷都不能犯錯，是沒有期待可能性的。再者，醫學中心的醫療水準本來就比區域醫院或地區醫院來的高，用醫學中心的高標準來要求一般醫師，實屬過苛。何況醫界中常有「文人相輕」的毛病存在，醫學中心常常會批評小醫院或診所的醫療處置，並不如外界所想像的一律「醫醫相護」。

保險金額不足以彌補損失
在論者認為醫界可以如同會計師事務所一樣建立保險機制以分散損失。然而台灣當前保險公司所推出的醫療責任險賠償上限只有約兩百萬元，而且風險高的科別保費也更高。保險公司之所以不提供不限金額的全額理賠，可能是在於如果推出可全額理賠的產品出來，每月要交的保費可能貴到沒有醫師願意投保。既然連善於精算的保險公司都對醫療責任險這塊市場沒有興趣，且在現在還沒有足夠風險分擔的機制下，法院天價的判決，或許只會造成醫療環境的進一步惡化。

送醫院反而可獲得更高額賠償金
法官判決賠償的金額會審酌兩造的社會地位、資力等因素，而醫師的收入又高於一般上班族的平均薪資。如此一來，在醫院外發生的天災或人禍，只要把傷者送到來醫院，然後細細的抓出醫生的過失，然後就可以以「共同侵權行為」要求醫生負擔部分賠償金額。如此一來，送醫（有醫師加入賠償）和不送醫（只有肇事者賠償或沒有賠償者）比起來，送醫反而可以獲得更多的賠償金，這豈不是十分的不合理？

醫師判斷的不同　類似於法官法律見解的不同
在法律的爭議問題上，學者們總是有肯定說、否定說、折衷說等等的不同意見，而醫學的治療上，每個醫師也會有不同的認定，從事前來看也很難說那種處置是最好的。法官對判決中之法律判斷和其它法官不同，頂多被上級審改判、受到不利的人事考評而已。在這個案件中，醫師究置要繼續觀察還是要安排檢查，可能也有正反不同的意見，這點從神外醫學會和鑑定小組的意見不同就可以看出來。法官在這種爭議問題上或許不該過於恣意認定那一種醫療判斷是對的。更何況，鑑定委員會的成員只有不到三分之二是醫界人士，其中少有神外專科者，如果以證據能力來說，神外醫學會的意見應該比鑑定委員會更具證明力。

健保不給付與陷於醫療糾紛的兩難
眾所皆知健保給付會干涉醫師的醫療決策，如果安排太昂貴的檢查，檢查後又沒發現異常結果，事後健保可能就不會給付這筆費用，甚至加上高額罰款。在地區醫院及區域醫院中，健保核刪的比例比醫學中心更多，這也導致這些醫院的醫師安排像是電腦斷層之類的檢查會顧慮再三。於是醫師們會碰到一個兩難處境，如果做檢查，可能會遭到核刪；如果不做檢查，又有發生醫療糾紛的可能。法院應該理解到，醫師的臨床決策中會受到眾多外力的影響，可以說是系統性的問題，在判決中亦應加以考慮。

個別行業之減免責任有先例
最明顯的例子就是國家賠償法為便於公務員執行公務不綁手綁腳，國家賠償法第二條第三項規定「公務員有故意或重大過失時，賠償義務機關對之有求償權。」，在一般過失的情況下，公務員對外是不必費賠償責任的。另外海商法為了鼓勵從事海運，也有列出免責事項還有賠償金額的限制。醫師的業務悠關全民的健康福祉，重要性不下於政府機關的運作或促進海運發展，為避免醫師進行防衛性醫療，使得原本可以救活的病人因醫師害怕糾紛而沒有獲得最好的處置，醫療去刑化或給予責任減免是具有正當性的。

專業難以被外人了解
最後，像醫學或法律這麼專門的學問，想讓外界的人了解本身就很困難。我相信台灣絕大多數的醫生競競業業，精進醫療知識，以病患的健康為首要考量。但令人難過的是，法官或一般民眾卻漸漸把醫師當作潛在的犯罪者，而非先假設醫師是為病患好，這對於熱心從事臨床工作的醫師是很大的打擊。而先前某些恐龍法官的報導中，法律人可能也會認為法官的判決才是正義的而符合法理的，但是卻因為民眾無法理解而受到很大的批評，法官或許可以試著以同理心去理解當前醫師所面臨的困境。

（作者為醫師／實習律師）

[lupin]

原文比較層次分明

[mogysux]

非常棒的文章
大推

[auricle]

期待新作 !

[amigo]

大推！

[CityHunter88]

贊

[TC]

寫得再好也沒有用, 不會有人理會的....

[gary]

原文比較清楚
刪減後的文章讓人不容易抓到重點

[leonhong]

學弟加油！！看來您已經很明白目前醫療環境的真相了，希望您將來別又當了逃兵...

[tsmc]

學弟已經放棄醫師，連pgy都不屑去

[mhc130588]

有故意或重大過失時。
上次在衛生署參與醫師過失去刑化討論時，那些法務部跟司法界代表，就曾提出傷害罪發生時，目前法條並無說明故意或重大過失之範圍。所以又不了了之。記憶中好像是這樣的，請人調出會議記錄中，如有修正再補上。

[wipten]

學弟已經放棄醫師，連pgy都不屑去

納時間應該很多 可以組革命黨 效法孫文 搞革命

[amin30]

好像狗吠火車

[gucci37]

[flankkimo]

這種亂象應該會愈來愈嚴重

[彭立人醫師]

http://www.plurk.com/p/g5s883

[kwojohn]